平成 年 月 日 独立行政法人地域医療機能推進機構 湯布院病院院長 根橋 良雄 様 住 所 商号又は名称 代表者名 ㊞ 一般競争参加資格審査申込書 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院で行われる病院常駐警備・機械警備・ 巡回業務委託に係る競争に参加する資格の審査を申し込みます。なお、本公告の入札参 加資格を有すること、また、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違し ないことを誓約します。 （添付書類） ① 官公庁に提出している「役務の提供等」の一般競争入札（指名競争）参加資 格審査申請書及び資格審査結果通知書（写） ② 営業経歴書 ③ 事業概況 ④（法人の場合）登記簿謄本（写） （個人の場合）申込者本人の住民票及び身分証明書（写） ⑤ 法人税又は所得税及び消費税の納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑥ 社会保険料又は国民健康保険料納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑦（法人の場合）財務諸表（写）〈直近のもの〉 （個人の場合）営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（写） 〈直近のもの〉 ⑧ 公安委員会が発行した「警備業認定証」（写） ⑨ 警備業法に定められている法定教育実施記録（写） ⑩ 警備業協会に加盟していることを証明できる書類 ⑪ 賠償責任保険（対人賠償・対物賠償）に加入している保険証書（写） ⑫ 個人情報保護指針・個人情報取扱マニュアル等 ⑬ 従業員研修実施記録（写） ⑭ 緊急時連絡体制表 ⑮ 院内感染等の感染対策マニュアル ⑯ 人員配置表及び警備マニュアル
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