（様式第１号）
平成
年
月
日
宛先
秋田県立能代工業高等学校長
住
所
商号又は名称
代表者氏名
電 話 番 号
入札参加資格確認申請書
秋田県が調達する次の案件の委託契約に係る条件付き一般競争入札への参加資格につい
て確認されたく、資料を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、会社更生法に基
づく更正手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと、
秋田県暴力団排除条例第６条に規定する暴力団員でないこと、暴力団と密接な関係
を有していないこと、秋田県税に滞納がないこと、社会保険に加入し、かつ社会保
険料に滞納がないこと（適用除外事業所を除く。）並びに添付書類の内容が事実と相
違ないことを誓約します
委
託
名
委託場所
自家用電気工作物保安管理業務委託
秋田県立能代工業高等学校
添付書類
①住民票の写し（個人の場合）
②登記簿謄本の写し若しくは秋田県に本社又は営業所があることを
証明する書類の写し（法人の場合）
③配置予定（技術）者の資格証の写し
④雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知書）の写し