記載例
誓
約
書
平成○○年○○月○○日
（宛
先）岡
崎
市
長
〒○○○‐○○○○
住
所
ふり
がな
○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○株式会社
氏
名
代表取締役
○○
印
印
○
○○
（個人の場合）
性
別
男 ・ 女
生年月日
年
月
日
下記事項について、誓約いたします。
これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関し貴市が行う一
切の措置について異議、苦情の申し立てを行いません。
また、貸付を行うに当たって、貴市が警察に照会することについて承諾いたします。
記
１
契約を締結する能力を有しており、破産者で復権を得ない者ではありません。
２
市税等の滞納はありません。
３
個人の場合
暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行う者ではありませ
ん。
法人の場合
役員が、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行うものでは
ありません。