宗像市子育て世帯及び新婚世帯家賃補助金支払請求書平成年月日

様式（２）
宗像市子育て世帯及び新婚世帯家賃補助金支払請求書
平成
宗像市長
年
月
日
あて
【申請者】
現住所：
氏
名：
㊞
電話番号：
平成
年
月
日付２８宗秘政第
号で交付決定のあった宗像市子育て世
帯及び新婚世帯家賃補助金の支払いを受けたいので、下記のとおり請求します。
記
請
求額
金
円也
【振込先】
銀行
組合
金庫
金融機関名
預金種別
フリガナ
口座名義
普通
口座番号
支店
支所
出張所

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