平成
年
月
日
宗像市住宅用太陽光発電システム設置事業補助金請求書
（兼支払金口座振替依頼書）
宗像市長
あて
（申請者）住
所
氏
名
電
話
〒811宗像市
印
標記補助金を下記のとおり請求します。
支払いは、下記の口座に振込をお願いします。
記
１
金額
２
振 込 先
円
銀行
組合
金庫
金融機関名
口座番号
（右づめ）
本店
支店・支所
出張所
普通
当座
フ リ ガ ナ
口座名義
※申請者名義の口座に限ります。

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委任状 - 宗像市

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