捨印
第 10 号様式（第 10 条関係）
平成
年
月
日
（宛先）大田区長
申請者 住所
氏名
印
設置業者 住所
氏名
印
（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称、代表者の肩書及び代表者の氏名）
取
撤
下
回
届
取下
下記の場所の大型雨水貯留槽について、申請の
を届けます。
撤回
記
１ 設置場所
大田区
２ 決定年月日及び番号 平成
丁目
年
（決定していない場合は、未記入で結構です。
）
３ 理由
月
日付け
番
ま調雨発第
号
号