取 下 届 撤 回

捨印
第 10 号様式(第 10 条関係)
平成
年
月
日
(宛先)大田区長
申請者 住所
氏名
印
設置業者 住所
氏名
印
(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称、代表者の肩書及び代表者の氏名)
取
撤
下
回
届
取下
下記の場所の大型雨水貯留槽について、申請の
を届けます。
撤回
記
1 設置場所
大田区
2 決定年月日及び番号 平成
丁目
年
(決定していない場合は、未記入で結構です。
)
3 理由
月
日付け
番
ま調雨発第
号
号