第１号様式（第４条関係） わたしの提案用紙 （宛先） 年 月 日 大田区長 ご記入いただいた情報は、わたしの提案に関する業務についてのみ利用し、他の目的には利用しません。性別 及び年齢は、統計資料として利用いたします。 （大田区に在学・在勤で提案される場合は、その名称と住所もお書きください。） 住 所 氏 名 性別 連 絡 先 年 齢 電話 メール 番号 アドレス □ 男 □ 女 □10 歳代 □20 歳代 □30 歳代 □40 歳代 □50 歳代 □60 歳代 □70 歳代以上 提案の題名 【具体的にお書きください。（別紙でも可）】 内 容 【具体的にお書きください。（別紙でも可）】 目的・理由 【具体的にお書きください。（別紙でも可）】 効 果 【事務処理欄】 受理番号 担当課 第 号 年 月 日 受理 年 月 日 送付
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