委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、次の申請・届出に関する権限を委任します。 平成 □住所地特例に関する届出 □被保険者証等の再交付申請 □基準収入額適用申請 □限度額適用・標準負担額減額認定の申請 □補装具など療養費の支給申請 任 者（被保険者） 住 所 氏 名 受 月 □資格の取得・喪失の届出 □特定疾病認定の申請 委 年 印 任 者 住 所 氏 名 印 日 委 任 記入見本 状 私は下記の者を代理人と定め、次の申請・届出に関する権限を委任します。 ご記入日 平成 YY 年 MM 月 DD 日 該当する「申請・届出」へ チェックマークを記入ください。 ☑資格の取得・喪失の届出 □住所地特例に関する届出 □被保険者証等の再交付申請 □基準収入額適用申請 □特定疾病認定の申請 □限度額適用・標準負担額減額認定の申請 □補装具など療養費の支給申請 委 任 者（被保険者） 住 所 武蔵野市緑町△－△－△ 認印でかまいません。 ただし朱肉を使用するもの 氏 名 武蔵野 緑 印 に限ります。 サイン、シャチハタは不可。 受 任 者 住 所 三鷹市◎－◎－◎ 認印でかまいません。 ただし朱肉を使用するもの 氏 名 市役所 一郎 印 に限ります。 サイン、シャチハタは不可。
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