※　提出の際は、お手元に控え（コピー）をおとりください。平成28年度平成27年度申込用紙お申込日フリガナ氏名 Sactive倶楽部歴連絡先平成27 年度会員・以前より・初めて昼・夜鑑賞回希望大ホール共通座席　階　列　番松竹大歌舞伎公演（　昼公演・夜公演大ホール個別） ※財団記入欄階　列　番個別大ホール個別 ※財団記入欄「松竹大歌舞伎」市川染五郎階　列　番座席名曲の花束ソフィア・ゾリステン&リヤ・ペトロヴァ ※財団記入欄（　）代 ※財団記入欄基本3公演セット 18,000円ウラディーミル＆ヴォフカ「アシュケナージピアノデュオ」 ※財団記入欄年代（　）　- お申込み内容マイセレクト男　・　女 ※公演チラシと毎月お届けする情報誌の郵送先をご指定ください。〒（ご希望は○印）性別 ※初めてお申込みの方、変更がある方のみご記入ください。いずれかに○　（　自宅　・　勤務先　）指定平成28年　月　日大ホール個別 ※財団記入欄階　列　番 ※財団記入欄大ホールリー・リトナー＆ジャパニーズ・フレンズ2017 ～スペシャル・プロジェクト～（5,850円）階　列　番お申込み基本3公演＋マイセレクト公演合計￥ ※追加のお申込みの場合マイセレクト公演合計￥ ※財団記入欄 ①　窓口現金一括払い【お支払い期限　3/27（日）】領収日 / 受領印（ご希望を○で囲んでください） ※サクティブパスポートと引換えです。 ※財団記入欄 ②　クレジットカード払い【お支払い期限　3/27（日）】領収日 / 受領印 ③　北上信用金庫預金口座振替（一括・分割3回）【引落日　①3/25　②4/27　③5/27　】 ※初めてお申込みの方は『北上信用金庫預金口座振替依頼書』を申込受付時にご記入いただきますのでお届け印鑑をご持参ください。一般財団法人北上市文化創造 024-0084 北上市さくら通り2-1-1 サクティブパスポートお渡し確認印予約番号 No. 追加予約番号 No. ※財団記入欄