様式 11 学外の方の [ 学外者用 ] 記入例館内資料文献複写申込書著作権に関する一切の責任は、申込者本人が負います申込日年氏名住所電話 ① 学外者月日領収書が必要な方は窓口複写をお申し込みください。当日複写ご希望のお申し込み受付時間は 16：00 まで、メールアドレスお支払いは 16：30 までです。〒申込カラーページが含まれる場合 □ カラーで申し込む □ モノクロで申し込む者雑誌名/ 図書名：記巻(Vol.)：号(No.)：ページ：入著者名：欄論文名：著作権上、資料・論文が特定できるよう記入してください。～年: 調査をご希望の際は、分かる範囲で詳細にご記入いただくと、回答がスムーズです。資料情報を確認する時は、館内カウンター前の蔵書検索・医中誌 Web 検索端末もご利用いただけます。受領印 ※論文が特定できるようご記入ください □館内有（資料をカウンターへお持ち下さい。職員による資料取出の場合、複写物のお渡しは翌日以降のご連絡となります）所在： ②調査結果階 □EJ 有（A4 表裏 1 枚） □謝絶（ EJ 不可所蔵なし参照不完）資料が館内にある場合は、資料をカウンターまでお持ち下さい（職員取出の場合は、翌日以降、準備出来次第 - - - セルフコピーをご希望の場合は以下に斜線し、セご連絡を差し上げます）ルフコピー用複写申込書。に貼付 - - - 係員：35 円枚カラー：70 円枚白黒 ③ 窓口窓口ではなく、セルフコピーをされる合計円場合は、カウンターへお知らせ下さい。電子ジャーナルをご希望の場合は、窓口支払いのみの取扱いとなります。円円記入ローカル受付番号料金収納日料金収納 No. 欄東北大学附属図書館医学分館領収書 No.