MＢ 宝くじラッキーライン パスワード仮登録依頼書 （西暦） 株式会社 年 月 日 みずほ銀行 宝くじラッキーラインに使用するパスワードを失念したため、仮登録を依頼します。 ボールペンで太枠線内をご記入ください。 〒 － おところ 指定預金口座 お届け印 おなまえ 指 定 支 お取引店 店 出張所 預 店 番 号 金 口 口座番号 座 ※ 仮 ラッキーラインログイン用 登 仮登録パスワード 録 （数字４桁） 内 ラッキーライン購入用 容 仮登録パスワード ※ （数字６桁～９桁） 仮登録がご必要なパスワードのみ、ご記入をお願いいたします。郵送される登録完了のお知らせをお受取次第、速やかに パスワードをご変更いただきますようお願い申しあげます。 ※ ラッキーラインログイン用仮登録パスワードにつきましては、初回ログイン時に本依頼書にご記入いただいた数字 4 桁の パスワードから半角英数字混合 6～32 桁のラッキーラインログイン用パスワードにご自身で変更登録していただく必要が ございます。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― （銀行使用欄） 宝くじラッキーライン係 使用欄 営業店使用欄 宝くじラッキーライン係 支店 受領日（ ）受領印（ ） 登録日（ ）登録印（ ） 実主 照合 登録後破棄 宝くじラッキーライン係（IP 8-1641-473,474,476／M ネット 364307） 3410Y089「宝くじラッキーラインパスワード仮登録依頼書」 （登録後廃棄・コピー厳禁）13.12
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