大学院証明書発行依頼書 次のとおり証明書の発行をお願いいたします。 平成 年 月 日 （ふりがな） 氏 名 印 （生年月日 昭和・平成 年 月 日生） 学 生 修 了 在 研 究 科 名 研 究 科 研究科名 在 籍 番 号 学籍番号 入 学 年 度 平 成 年 度 修了年 生 研究科 昭和・平成 年 月 現 住 所 TEL 昼 間 の 連 絡 先 （ 電 話 番 号 ） 昼 間 の 連 絡 先 （ E-mail ア ド レ ス ） － － 証明書の種類 － － 必要部数 料 金 厳封希望 成績証明書 部 200 円 あり・なし 修了見込証明書 部 200 円 あり・なし 修了証明書 部 200 円 あり・なし 教員免許状取得見込証明書 部 200 円 あり・なし 学位取得証明書 部 200 円 あり・なし 部 ※お問い合わ せください あり・なし その他（ ） 証明書受領希望日時 注1 申請日の翌日から起算して4日目(土・日・月・祝日を除く）以降の日時を記入してください。 注2 証明書受領時に学生証（修了生の場合は免許証など）を提示してください。 注3 郵送申請の場合は学生証・身分証明書のコピーと手数料を同封してください。 （手数料は普通為替証書、または現金書留でお釣りのないようにしてください） 注意点 証 明 書 発 依 頼 目 証 明 書 提 出 手数料 月 日 時 行 的 の 先 (具体的に書くこと） 円 領収日 ※厳封とは、証明書を大学所定の封筒に封入し、開封無効とすることです。
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