輸入食品等試験検査依頼書 受 付 番 号 A - 一般財団法人 沖縄県環境科学センター 殿 下記の通り試験検査を依頼します。 ★ 成績証明書は依頼書通りに作成しますので正確にご記入願います（太枠内のみ）。 成績書発行後は、依頼者名、供試品名称共に変更できません。 依 ※取得した個人情報は当該目的にのみ使用し、その他の目的には使用いたしません。 頼 者 及 年 月 日 証 明 書 郵 送 ・ 窓 口 引 渡 方 法 FAX （ 要 ・ 不要 ） TEL: び 航 名 又 は 航 空 機 名 貨 物 の 記 号 C/S C/T B/G 及 Kg 住 製 造 所 号 平成 年 月 日 所 在 名 地 （ 英 文 に て ） 通 関 業 者 名 号 績 番 生 産 国 及 び 所 番 び 着 港 年 月 日 輸 入 業 者 名 成 報 告 予 定 日 平成 FAX: 輸 入 数 重 量 話 日 〒 ブ ラ ン ド 名 電 月 担当者名 所 名 年 名 住 品 受 付 年 月 日 平成 電 話 番 号 書 見 本 持 出 許 可 申 請 書 又 は 見 本 持 出 包 括 申 請 書 番 号 依 頼 者 名 蔵 置 場 所 検 体 採 取 者 試 験 時 の 指 示 事 項 試 験 項 目 RES. 試 料 搬 入 □ 採 取 □ 持 込 □ 郵 送 □ 食 品 保 管 □ 要 冷 蔵 □ 器 具 □ 要 冷 棟 □ 容器包装 □ 要 返 却 □ おもちゃ 受付担当者 試料区分 担当課受領者 D. L. MET. NOTE 請 求 手 数 料 平成 年 月 日 サンプリング費 領 収 合 計 平成 年 月 日 証明書発行日及び引渡方法及び部数 受領印 報告書 （ 郵送 ・ 窓口 ・ FAX ） 平成 年 月 日 部 〈担当課記載欄〉 試 験 月 日 部 門 証明書確認者 証明書作成者 区分責任者 試験担当者 発 行 年 月 日 始 平成 年 月 日 平成 年 月 日 終 平成 年 月 日
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