チャグチャグスポーツクラブ入会申込書小・中・高校生　用 ※　希望する種目に印を付けて下さい。年会費5,000円で何種目でも選択できます。 ※　記入漏れがないようにお願いします。記入漏れがありますと、スポーツ保険が適用されない場合があります。 □　ｿﾌﾄﾃﾆｽ（小）　□　ｿﾌﾄﾃﾆｽ（中）　□　ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ　□　ﾊﾞｽｹｯﾄﾎﾞｰﾙ　□　体操　□　剣道（総合）　□　剣道（東部）　□　陸上競技　□　ﾗｸﾞﾋﾞｰ（小）　□　ﾗｸﾞﾋﾞｰ(中）　種　目 □　女子ｻｯｶｰ　□　空手道　□　卓球　□　相撲　□　野球　□　ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ（月水曜）　□　ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ(第2・4土）　□　総合ﾃﾆｽ(土曜）　□　東部ﾃﾆｽ(月火水金曜）　□　東部ﾃﾆｽ（毎土小）　□　東部ﾃﾆｽ（毎土中）　□　東部ﾃﾆｽ(木曜）　申込み日平成　年　月　日ふりがな男・女氏　名学校名・学年学校学年新　規　・　更　新血液型生　年　月　日平成　年　月　日型満　歳（平成２７年４月の新学年を記入）身　長㎝体　重㎏住　所　〒　(　-　）滝沢市鵜飼・大沢大釜・篠木緊急連絡先　※　携　帯　（　－　－　）ＴＥＬ　（　） (メールアドレス　既往症競技歴指導者配布用名簿に、住所・電話番号を載せることについて　（日程変更等の連絡）（連絡網には、電話番号を掲載することをご了承願います。）＠ ) （チャグスポ・スポ少など）　載せても良い　・　載せないでほしい ※　平成27年度、家族でチャグチャグスポーツクラブに入会申込している方が居る場合は氏名・種目を記入願います。氏　名種　目一　括 5,000円　・　3,000円分　割（1回目） 3,000円分　割（2回目）保険料 800円　・　1850円保険料 800円　・　1850円 2,000円続　柄日　付／受領印日　付／受領印日　付／受領印 ※　会費の分割(申込時3,000円、2回目2,000円)が出来ますが、納入は６月末までと致しますのでご了承願います。チャグチャグスポーツクラブの趣旨に賛同し、下記の事項を了承のうえ入会します。（保護者はサポート会員として同時に入会となります。なお、会費はありません。） 1 当クラブの事業について、クラブ会員、サポート会員は、積極的に参加協力するものとする。 2 当クラブの規約を遵守し、活動中の事故の補償については、スポーツ安全保険適用内とする。 3 当クラブ事業に関する、事故、怪我等については保護者である私が一切の責任を持ち、クラブ指導者にいかなる責任をも問いません。なお、本人の健康状態が良好であることについても、保護者である私が責任を持ちます。 4 当クラブのホームページ、広報誌等に掲載される会員の肖像権はクラブに帰属する。平成　年　月　日　保護者　住　所氏　名　印クラブで取得した個人情報については、適切に管理・保護いたします。