決裁年月日 第16号の21様式 付 受 室（課）長 ※ 決 裁 印 主 査 担当者 月 日 ※ 免税軽油使用者証の有効期限 平成 年 月 日 平成 年 月 日 免 広域振興局長 様 税 証 交 付 申 請 書 免税軽油の使用に係る 事務所又は事業所所在地 業 種 ㊞ 氏 名 又 は 名 称 印 、 この申請に応答する係 及び氏名並びに電話番号 名 機 記 載 年月日 （ 所 有 械 ： № 車 両 ： № 又 は ： № 設 備 ： № の 明 ： № 細 称 者 型 ） ﾘｯﾄﾙ 交付申請 数 量 申 免 税 証 の 種 類 ﾘｯﾄﾙ券 （電話 ） 用 年間見込 所要数量 ﾘｯﾄﾙ 途 年 月 日 から 年 月 日 まで ※ 交 付 数 量 枚数 ﾘｯﾄﾙ 10 18,20 燃焼方式 台 数 軸馬力 交付申請数量 計 算 期 間 請 枚数 式 数 量 番 号 ﾘｯﾄﾙ 自 番 至 号 自 至 ・ ・ ・ ・ 100 ・ ・ 200 ・ ・ ・ ・ ・ 計 ・ 年 月 日 から 年 月 日 まで 免税証の有効期間 希望する販売業者名 及 び 所 在 地 前 回 交 付 を 受 け た 免 税 証 参 計 算 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 数量(ｲ) ﾘｯﾄﾙ 前回交付を受けた免税証のうちの使用量 期 間 数量(ﾛ) 年 月 日 から ﾘｯﾄﾙ (ｲ)－(ﾛ) ﾘｯﾄﾙ 年 月 日 まで 考 ﾘｯﾄﾙ 前回交付を受けた免税証に記載された販売業者以外の販売業 者から免税軽油の引取りを行った場合の販売業者名及び数量 （注）記載要領は、裏面にありますので、よく読んでから 記入してください。 ﾘｯﾄﾙ ※ 処 理 審 査 証の番号 受領印 記 載 要 領 １．所要数量の計算については、最近の実績、生産量、稼働日数、稼働時間等により明細に 記載した計算書を必ず添付してください。 ２．「※」印欄は、申請書の記載を要しません。 免税証の返納処理 返納年月日 ． ． 免税証の 種 類 ﾘｯﾄﾙ券 枚 数 数 量 番 号 ﾘｯﾄﾙ 自 至 ・ ． ． ・ ． ． ・ ． ． ・ 受領印
© Copyright 2024 ExpyDoc
