健康診断問診票 保育施設名 くみ（ ）なまえ（ ） 次の項目について、あてはまる番号に○で囲んでください。 １ よくかぜをひく ２ せきがでる（ １．ねついてから ２．あけがた ３ 顔色が悪いといわれたことがある ４ 疲れやすい（どんなとき 内 ５ 胸のあたりがゼロゼロ、ヒューヒューなることがある 科 そ （男・女） 歳 カ月 記入日 年 月 日 ３．昼間 ） ） ６ ７ 最近、腹痛や頭痛をよく訴える（ 体重減少がめだつ（いつごろから ８ ９ 10 便秘ぎみである（ 日間） 軟便や下痢をしやすい（どんなとき 朝食を食べないことがある（なぜですか 11 12 13 14 15 16 17 お医者さんから心臓が悪いといわれたことがある（病名 お医者さんから喘息といわれたことがある（薬をのんでいる：薬品名 顔や手足がむくむことがある 夜泣きをする（ １．よくする ２．時々 ） じんましんが出やすい（どんな物で アレルギーといわれたことがある（ １．体 質 ２．食 品 ひきつけをおこしたことがある（ １．発熱時 ２．平熱時 ）（ １ ２ 目のまわりをかゆがったり目やにが出ることがある 戸外で目を細めたりまぶしそうにすることがある ３ ４ ５ 本やテレビを見るときの様子が気になる（どんなとき 耳が聞こえにくいのではと感じたことがある（どんなとき 耳を痛がったりかゆがったりする（どんなとき ） 体重増加がめだつ（いつごろから ） ） ） ） ） ） ３．薬 物 歳頃 ） ） 回位） ） ） ） の ６ 鼻をよく出す（ １．鼻水 ２．青鼻 ） ７ 鼻血をよく出す（どんなとき ） 他 ８ のどが赤くはれてよく高い熱を出すことがある ９ よくいびきをかく 10 今、お医者さんにかかっている病気がある（病名 ） 11 上記にあてはまることがない ※すでにかかっている病気に○をつけてください。 麻疹（はしか） 風疹 百日咳 水痘（みずぼうそう） 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） その他（ ） ※接種済のワクチンに○をつけてください ＢＣＧ ポリオ（生１、生２、不１、不２、不３、不４）3 種混合（１、２、３、追加）4 種混合（１、２、３、追加）ＭＲ（１期、２期） 日本脳炎（１、２、追加）水痘 おたふく Ｈｉｂ（１、２、３、追加）肺炎球菌（１、２、３、追加） その他（ ） ※お子さんの体のことで気になっていることがあればご記入ください。 保護者名（ ） きりとり線 年 月 日 くみ（ 医師の診断結果と連絡 ）なまえ（ ）保育施設名
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