蒲郡市民病 院 インターン シップ 参加 申込書 平成 ﾌﾘｶﾞﾅ 年 月 日 生年月日 19 名前 年 〒 月 日生（ ℡ － 歳） 男 ・ 女 － 現住所 連絡先 ①℡ － － 自宅・携帯 ②℡ － － 自宅・携帯 体験を希望する部署 （○をつけてください） 外科系 ・ 内科系 ・ 小児 ・ 母性 ・ 集中治療部 ※参加人数により希望に添えない 場合もあります。 体験を希望するコース ・ （○をつけてください） 1 日コースの場合で体験を希 望する日（日付に○を） ２日コース 平成２７年３月 ・ １日コース ２５日（水） ・ ２６日（木） 体験を希望した動機 白衣貸出を希望される方 サイズ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ LL ・ そ の 他 ( ) 個人情報に関する誓約書 平成 年 月 日 蒲郡市民病院様 申込者 印 貴院のインターンシップに参加を申し込みます。 な お 、個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 に 基 づ き 、参 加 に あ た り 知 り 得 た 患 者 さ ま の 情 報 に つ い て は イ ン タ ー ン シ ッ プ 以 外 に 使 用 せ ず 、第 三 者 に は 漏 ら さ な い 等 プ ラ イ バ シ ー の 保 護 に 留意することを誓約いたします。
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