（所　得（市民税・県民税　申告書 27年分平成28年度　七尾市長あて現住所七尾市業種又は職業 1月1日現在の住所フリガナ受付印平成28年　月　日提出電話番号生年月日名氏整理番号印世帯主の氏名続柄明・大・　・昭・平 ⑩ 雑損控除損害金額損害年月日・　・保険金などで補てんされる金額支払った医療費円保険金などで補てんされる金額円円社会保険の種類支払った保険料円旧個人年金保険料の計円 ⑱ 障害者控除 ⑲～⑳ 配偶者控除・配偶者特別控除円 ⑰　□　勤労学生控除（学校名）（氏名障害の程度級度氏名障害の程度級度氏　名生年月日明・大昭・平・　・歳未満の扶養親族（控除対象外）円配偶者の合計所得金額同居・別続柄控除額生年月日居の区分万円明・大 □　同居・　・ □　別居昭・平明・大 □　同居・　・ □　別居昭・平明・大 □　同居・　・ □　別居昭・平明・大 □　同居・　・ □　別居昭・平ウ利子エ配当オ給与カ動公的年金等キ他ク短期ケ長期コ時サ等 ① その業 ② 産 ③ 利子 ④ 配当 ⑤ 給与 ⑥ 平　・・平　・・平　・・別居の扶養親族がいる場合には、裏面「12」に氏名及び住所を記入してください。 □　同居 □　別居 □　同居 □　別居 □　同居 □　別居扶養控除額の合計万円 5　給与所得及び公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納税方法営業農不動雑 ⑦ 総合譲渡・一時 ⑧ 合計 ⑨ 除 ⑩ 医療費控除 ⑪ 社会保険料控除 ⑫ 小規模企業共済等掛金控除 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 雑４　所得から差し引かれる金額㉑　扶　養　控　除 16 旧長期損害保険料の計円配偶者の氏名産不事　業地震保険料の計（イ一介護医療保険料の計 ⑯　□　寡婦（寡夫）控除 ⑯～⑰ 寡婦（寡夫） □死　別　□生死不明勤労学生控除 □離　婚　□未　帰　還業円 16 円円 ⑮ 地震保険料控除業の欄を記入してください。円新個人年金保険料の計営農総合譲渡旧生命保険料の計円 ⑭ 生命保険料控除ア雑 ⑫ 社会保険料控除合　計新生命保険料の計等差引損失額のうち災害関連支出の金額円２　所　得　金　額 ※地方税法の改正が行われた場合には改正後の諸控除が適用されます。 ⑪ 医療費控除損害を受けた資産の種類１　収　入　金　額　等円事　業損害の原因損控寡婦(寡夫)控除 ⑯ 勤労学生・障害者 ⑰～控除 ⑱ 配偶者控除 ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ 扶養控除㉑基礎控除㉒ □　給与から差引き（特別徴収）　□　自分で納付（普通徴収）分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。裏面にも記載する欄がありますから注意してください。合　計㉓所得のなかった人は、裏面の 3　所得から差し引かれる金額に関する事項 330 000 7　事業・不動産所得に関する事項 6　給与所得の内訳（日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。月勤務日数日　給所得の種類所得の生ずる場所収入金額必要経費円月　収円 1 （青色申告特別控除額円円円 2 3 4 5 6 8　配当所得に関する事項 7 配当所得の　種　類所得の生ずる場所支払確定年月 8 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・収入金額必要経費円円国外株式等に係る外国所得税額 12 円賞　与　等 9　雑所得（公的年金等以外）に関する事項種　類合　計所得の生ずる場所収　入　金　額必　要　経　費円勤務先所在地円勤　務　先　名電　話　番　号 10　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項収　入　金　額総合譲渡必　要　経　費円短　期差　引　金　額（収入金額－必要経費）円円特別控除額所　得　金　額（差引金額－特別控除額）円イ円長　期ロ一　時ハ右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄に記入してください。 14　寄附金に関する事項 11　事業専従者に関する事項氏　名続柄生年月日従事月数専従者給与（控除）額明・大昭・平・　・明・大昭・平・　・円円都道府県、市区町村分住所地の共同募金会、日　赤　支　部　分都道府県条例指定分合　計　額所得税における青色申告の承　認　の　有　無市区町村承認あり・承認なし 12　別居の扶養親族等に関する事項氏　名ニ合計イ＋〔( ロ＋ハ ) × 1/2〕住　所支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入してください。ただし、認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については、上欄に記入せず、別途「寄附金税額控除申告書（二）」を提出してください。 15　事業税に関する事項非課税所得など 13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項特定配当金等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。配当割額控除額円株式等譲渡所得割額控除額番号所得金額　円円損益通算の特例適用前の不動産所得事業用資産の譲渡損失など資産の種類前年中の開（廃）業務開始・廃止損失額、被災損失額（白）円月　日 □　他都道府県の事務所等 16　平成27年中に所得がなかった人は、記入してください。 1. 下記の者の扶養又は援助を受けていた。住所氏名　（続柄） 2. 非課税所得があった場合、該当するものに○を付けてください。・雇用保険　・障害年金　・遺族年金 3. その他（昨年の生活状況について具体的に記入してください。）