７ 事業・不動産所得に関する事項 ６ 給与所得の内訳 所得の種類 所得の生ずる場所 日給などの給与所得のある人で、源泉徴収 票のない人は記入してください。 勤務 月 日 給 月 収 日数 円 円 1 こ こ に 源 泉 徴 収 票 な ど を は っ て く だ さ い 収入金額 必要経費 円 青色申告特別控除額 円 円 2 3 4 ８ 配当所得に関する事項 5 配当所得 の種類 6 所得の生ずる場所 支払確定年月 収入金額 ・ 7 ・ 9 10 国外株式等に係 る外国所得税額 ９ 雑所得(公的年金等以外）に関する事項 11 種 目 所得の生ずる場所 収入金額 賞 与 合 円 円 等 計 勤 務先名 １０ 特定支出控除の適用がある場合の給与所得に関する事項 勤務先所在地 A 給与収入金額 B 特定支出の金額の合計額 円 電 話番号 収入金額 総合譲渡 一 円 短期 差引金額 必要経費 所得金額（A-B） （ただし赤字の場合は0） 円 １１ 総合譲渡･一時所得の所得金額に関する事項 (収入金額－必要経費) 円 円 所得金額 特別控除額 (差引金額－特別控除額) 円イ 円 円 ロ 長期 ハ 時 右上のイの金額を表面のケに､ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。 右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 １２ 事業専従者に関する事項 生年 明･大 月日 昭・平 氏名 ･ ・ 個人 番号 生年 明･大 月日 昭・平 氏名 ･ ・ 個人 番号 専従者給与 （控除）額 ･ ・ 個人 番号 続柄 所得税における青色申告の承認の有無 円 株 式 等 譲 渡 所 得割 額控 除額 従事 月数 １４ 寄附金に関する事項 円 承認あり ・承認なし 合 計 額 所得のなかった方の記入欄 （最も該当するもの１つに○を付けてください。） ・家族と同居していた ・自分の預貯金で生活していた ・仕送りで生活していた ・生活保護を受給していた 円 都道府県、市区町村分 住所地の共同募金会、 日赤支部分 都道府県 条例指定分 市区町村 ・（ 障害・老齢福祉 ・ 遺族 ）年金 円 ・雇用(失業)保険を受けていた 円 ・児童(扶養)手当を受けていた １３ 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に 関する事項 円 従事 月数 専従者給与 （控除）額 ニ 合計 ｲ＋[(ﾛ＋ﾊ）×1/2] 特定配当等に係る所得金額､特定株式等譲渡所得金額を 総所得金額に含め､配当割額又は株式等譲渡所得割額の 控除を受けようとする場合は､下の各欄に配当割額及び株式 等譲渡所得割額を書き入れてください｡ 円 配 当 割 額 控 除 額 従事 月数 続柄 生年 明･大 月日 昭・平 円 専従者給与 （控除）額 続柄 氏名 3 必要経費 円 12 2 円 ・ 8 1 必要経費 円 円 １５ 事業税に関する事項 非課税所得など 番号 所得金額 円 損益通算の特例適用前の 不 動 産 所 得 事業用資産の 譲渡損失など 資産の種類 損失額、被災損失額（白） 円 前 年 中 の開 （廃 ） 業 開始 ・ 廃止 ・その他 円 月 日 □ 他 都 道 府 県 の 事 務 所 等 分離所得に関する事項 区 分 離 譲 渡 分 種 目 所得の生ずる場所 収 入 金 額 必 要 経 費 コード 特控・繰損 特例適用条文 コード 短 期 長 期 株式等の譲渡 未公開分 上場分 511 500 510 上場株式等の配当 661 660 先 物 取 引 491 490 山 林 所 得 免 税 所 得 470 所 得 金 額
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