〔裏面の書き方〕 裏面 日給などの給与所得のある人で、源泉徴収 票のない人は記入してください。 勤務 月 日 給 月 収 日数 円 こ こ に 源 泉 徴 収 票 な ど を は っ て く だ さ い 1 100,000 2 100,000 記 入 例 3 4 ７ 事業・不動産所得に関する事項 ７ 事業・ 不動産所得に関する事項 ６ 給与所得の内訳 所得の種類 所得の生ずる場所 不動産 平字□□□□ 収入金額 必要経費 円 120,000 250,000 青色申告特別控除額 円 円 円 事 業 所 得 100,000 ８ 配当所得に関する事項 100,000 6 100,000 7 100,000 8 100,000 9 100,000 10 100,000 11 100,000 種 目 所得の生ずる場所 12 100,000 個人年金 いわき共済 配当所得 の種類 合 計 1,400,000 勤務先名 株式会社○○○ 勤務先所在地 平字△△△△ 収入金額 必要経費 円 円 ・ ・ 国外株式等に係 る外国所得税額 ９ 雑所得(公的年金等以外） に関する事項 収入金額 ８ 配当所得に関する事項 必要経費 円 900,000 円 840,000 株式の配当金、出資の配当 金、剰余金の分配金などに よる所得 ９ 雑所得（公的年金等以外）に関する 事項 配当 所得 円 １０ 特定支出控除の適用がある場合の給与所得に関する事項 A 給与収入金額 所得金額（A-B） B 特定支出の金額の合計額 円 0246-××-○○○○ 電話番号 支払確定年月 ・ 200,000 賞 与 等 所得の生ずる場所 （ただし赤字の場合は0） 円 円 郵便年金契約、生命保険契 その他 約に基づく年金、互助年金、 原稿料、講演料など １１ 総合譲渡･一時所得の所得金額に関する事項 収入金額 一 差引金額 必要経費 円 短期 総合譲渡 長期 2,000,000 1,200,000 800,000 １１ 総合譲渡・一時所得の所得金額に 関する事項 （控除）額 生年 明･大 月日 昭・平 月数 円 専従者給与 ･ ・ （控除）額 個人 番号 従事 月数 続柄 生年 明･大 月日 昭・平 配 円 専従者給与 ･ ・ 従事 月数 続柄 １，１００，０００ 除 一時 所得 円 １５ 事業税に関する事項 円 円 ・児童(扶養)手当を受けていた 円 非 課 税 所 得 な ど 番号 円 所得金額 不 動 産 所 得 資産の種類 他 都 道 損失額、被災損失額（白） 円 前年中の 開（ 廃）業 □ １２ 事業専従者に関する事項 生計を一にする配偶者や１５歳以上の その他の親族が、６ヶ月を超える期間、 事業に専ら従事している場合には、所 得金額の計算上必要経費とみなされま す。 控除額は①又は②の少ない方となりま す。 ① 配偶者 86万円 その他の親族 50万円 円 損 益 通 算の 特例 適用 前の 記入例 開始 ・ 廃止 府 県 の 月 日 事 務 所 等 ●昨年中収入がなかった方は こちらの欄に昨年の生活状 況を記入してください ●市民税・県民税の算出のしかた 税 課 税 標 × 準 額 （ 額 （ - 課 税 所 得 金 額 課 税 標 準 額 （ 得 金 課 税 所 控 ＝ 得 除 金 額 額 得 （ 所 算 出 所 ＝ 得 割 率 額 算 出 所 得 割 額 税 額 - 控 - 課税標準額は1,000円未満の端数切捨て 〔所得割の税率〕 生命保険・損害保険契約の 満期返戻金、競馬・競輪の 払戻金 総合譲渡所得・一時所得の特別控除は 各々最高５０万円 市区町村 事 業 用 資 産 の 譲 渡 損失 など 所 土地、建物以外の資産（機 短 械・器具・ゴルフ会員権等）を 期 取得の日以後５年以内に譲 渡すること 土地、建物以外の資産（機 長 械・器具・ゴルフ会員権等）を 期 取得の日以後５年を超えて 譲渡すること 都道府県 ・雇用(失業)保険を受けていた ・ その他 円 額 条例指定分 ・生活保護を受給していた ・（ 障害・老齢福祉 ・ 遺族 ）年金 控 住所地の共同募金会、 日赤支部分 ・自分の預貯金で生活していた ・仕送りで生活していた 額 都道府県、市区町村分 所得のなかった 方の記入欄 （ 最 も該 当 す る もの １つに○ を 付 けてく ださ い。 ） ・家族と同居していた 割 １４ 寄附金に関する事項 円 合計額 承認あり ・承認なし 当 株 式 等 譲 渡 所 得割 額控 除額 （控除）額 個人 番号 所得税における青色申告の承認の有無 総 合 譲 渡 所 得 特定配当等に係る所得金額､特定株式等譲渡所得金額を総 所得金額に含め､配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を 受けようとする場合は､下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所 得割額を書き入れてください｡ 従事 続柄 氏名 300,000 150,000 関する事項 円 専従者給与 ･ ・ 個人 氏名 500,000 １３ 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に 生年 明･大 月日 昭・平 氏名 番号 3 円 ハ ニ 合計 ｲ＋[(ﾛ＋ﾊ）×1/2] １２ 事業専従者に関する事項 2 (差引金額－特別控除額) 円 イ 円 右上のイの金額を表面のケに､ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。 右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 1 所得金額 特別控除額 (収入金額－必要経費) 円 ロ 時 小売業、製造業、建設業、飲 食業などの事業の経営によ る所得又は大工、左官、外 交員、集金人、漁業など 農 米、野菜、果樹、花の栽培、 業 家畜、採卵、肥育、酪農品の 所 生産など 得 家賃、地代、駐車料金、土地 不動産 や建物を賃貸する場合に受 所得 ける権利金、敷金、更新料な ど 100,000 5 営 業 所 得 除 等 配 当 割 額 控 除 額 ･ 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額 所 所 得 得 ＝ 均 年 等 ＝ 税 ＋ 割 割 割 額 額 額 額 所得割額は100円未満の端数切捨て 〔均等割額〕 区分 税率 区分 税額 市民税 ６％ 市民税 ３，５００円 県民税 ４％ 県民税 ２，５００円 ② （事業所得＋不動産所得 ＋山林所得）÷（事業専従者の 人数＋１） ※障害者、未成年者、寡婦 又は寡夫で前年の合計所得 金額が125万円以下の方は、 市県民税が非課税になります。 ※分離譲渡所得、山林所得、雑損控除、 寄附金税額控除などについて、また その他ご不明な点がありましたら市 民税課までお問い合わせください。 ※この手引きは現行の地方税法（平成 28年11月現在）に基づいて作成し ています。今後税制改正により所 得・諸控除等が改正された場合は、 「広報いわき」等でお知らせします。
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