世帯番号宛名番号平成２８年度　市民税・道民税　申告書指定番号現住所小樽市長申告区分 1月1日現在の住所提出年月日年月日電話番号フリガナ性別氏名生年月日保険金などで補填される金額支払った医療費控除社会保険の種類 12 収入支払った保険料社会保険料控除営業等事合計新生命保険料の計旧生命保険料の計新個人年金保険料の計旧個人年金保険料の計等イ不動産ウ利子エ配当オ給与カその他短期長期総合譲渡事地震保険料の計地震保険料控除旧長期損害保険料の計所 16～17 16寡婦（寡夫）控除寡婦（寡夫） 17□勤労学生控除 □ 寡婦 □ 特寡婦 □ 寡夫勤労学生控除 ( 18 （学校名） ) 普通障害者氏名特別障害者氏名配偶者の氏名配偶者特別控除 21 扶名生年月日同居・別居の区分続き柄扶養控除額除 ( 1 6 歳未満の ) 扶養親族特定 (うち同居)老人年少一般扶養 (うち同居)特障子 4 配当 5 給与 6 7 計 9 繰越損失万円障害者(配偶者含む。) 利合控扶養親族 2 3 額総合譲渡・一時 8 養控除対象外農業不動産雑生年月日配偶者の合計所得金額配偶者控除氏得金本人障害の程度障害者控除 19～20 □ 未成年時営業等クケコサ 1 免税所得２業 15 （うち専給　）公的年金等キ一介護医療保険料の計ア農業額雑生命保険料控除業種又は職業分離肉用牛１業金 14 続き柄印３　所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因損害年月日損害を受けた資産の種類 10 雑損控除保険金などで差引損失額のうち災害関連損害金額補填される金額支出の金額 11 医療費世帯主の氏名扶養控除額の合計（　人）普通 5　給与・公的年金等に係る所得以外(平成28年4月1日において65歳未満の方は給与所得以外)の市民税・道民税の納税方法 □ 給与から差引き　（特別徴収）　□ 自分で納付　（普通徴収）４所得から差し引かれる金額雑損控除 10 医療費控除 11 社会保険料控除 12 小規模企業共済等掛金控除 13 生命保険料控除 14 地震保険料控除 15 寡婦（寡夫）控除 16 勤労学生障害者控除 17～１８配偶者控除 19 配偶者特別控除 20 扶養控除 21 基礎控除 22 合 23 計 330,000 THE確申入力済 □ ６給与所得の内訳（日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。月日給勤務日数月）収 8 配当所得に関する事項（ 9雑所得（公的年金等以外）に関する事項）を除く。 ○所得の内訳（源泉徴収税額）所得の種類種目所得の生ずる場所収入金額源泉徴収税額 1 2 3 4 5 6 ７事業・不動産所得に関する事項 7 所得の種類所得の生ずる場所収入金額必要経費専従者控除額青色申告特別控除額 8 9 10 ８配当所得に関する事項 11 配当所得の種類所得の生ずる場所支払確定年月収入金額必要経費 12 賞与等合計勤務先所在地９雑所得（公的年金等以外）に関する事項勤務先名種電話番号目所得の生ずる場所 10 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項収入金額必要経費総合譲渡一収入金額差引金額必要経費特別控除額（収入金額-必要経費）所得金額（差引金額-特別控除額）短期イ長期ロハ時右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右のニの金額を表面の8の所得金額欄へ記入してください。 11 事業専従者に関する事項氏国外株式等に係る外国所得税額名続き柄生年月日従事月数専従者給与(控除)額ニ　合計　イ +[( ロ + ハ ) × 1/2] 14 寄附金に関する事項都道府県、市区町村分住所地の共同募金会、日赤支部分条例指定分都道府県市区町村 15 事業税に関する事項非課税所得など合計額(　人) 所得税における青色申告の承認の有無 12 別居の扶養親族等に関する事項氏名住承認あり・承認なし事業用資産の譲渡損失など所番号所得金額損益通算の特例適用前の不動産所得前年中の開(廃)業資産の種類損失額、被災損失額(白) 開始・廃止 □ 他都道府県の事務所等所得税に関する事項 13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項配当割額控除額株式等譲渡所得割額控除額算出税額住宅借入金等特別控除所得税額申告納税額