平成27年度　市民税・県民税申告書（住　所）行政区世帯番号西脇市長様個人番号職業又は勤務先自宅・勤務先・携帯平成　年　月　日提出電　話世　帯　主明　・　大　・　昭　・　平　年　月　日生ふりがな（氏　名）収入（所得）のなかった方の記入欄収入（所得）のある方の記入欄１.　次の人に扶養（援助）されていた。営　業　等ア農　業イ不　動　産ウ利　子１配　当収給　与入公的年金等金雑そ　の　他額短　期等総エ長　期コ一　時サ営　業　等 ① 農　業 ② 不　動　産 ③ 利　子 ④ 配　当 ⑤ 給　与 ⑥ 雑 ⑦ 総合譲渡・一時 ⑧ 合　計 ⑨ 雑　損　控　除 ⑩ ４.　雇用保険（失業保険）を受けていた。住所事業平成　年　月　日から平成　年　月　日（続柄）氏名５.　次の非課税年金を受けていた。イ.老齢福祉年金　ロ.遺族年金ハ.障害年金　二.増加恩給ホ.その他（　）２.　学生であった。学校名３.　無職であった。 6.　その他　（　）３　収入のある方で所得から差し引かれる金額に関する事項 ⑩ 損害の原因損害年月日円雑損控除損害の金額損害を受けた資産の種類・　・保険金などで補てんされる金額差引損失額のうち災害関連支出の金額円円円 ⑪ 支払った医療費合譲渡保険金などで補てんされる金額円医療費控除 ⑫ 円社会保険の種類事業社会保険料控　除合　計新個人年金保険料の計新生命保険料の計円生命保険料控　除円旧個人年金保険料の計円 ⑮ 介護医療保険料の計円旧生命保険料の計円地震保険料の計２所得金額旧長期損害保険料の計円 ⑯　□ 寡婦（寡夫）勤労学生控除 ⑱ 障害者控除 ⑲～⑳ 寡婦 (寡夫) ⑰　しあ □ □死別　□生死不明 □離婚　□未帰還扶養控除 16歳未満の扶養親族（控除対象外）（学校名）勤労学生控除控除氏名障害の程度氏名障害の程度配偶者の氏名生年月日明・大昭・平配偶者の合計所得金額同居・別居の区分続柄生年月日配偶者控除・配偶者特別控除 21 カキクケ円地震保険料控除 ⑯～⑰ オ支払った保険料円 ⑭ ㊞氏　名明・大昭・平明・大昭・平・　・・　・ □同居 □別居 □同居 □別居級度級度・　・円控除額万円万円万円４所得から差し引かれる金額医　療　費　控　除 ⑪ 社会保険料控除 ⑫ 小規模企業共済等掛金控除 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤労学生・障害者控除 ⑰～ ⑱ 配偶者控除 ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ ・　・ □同居 □別居平・　・ □同居 □別居平・　・ □同居 □別居扶　養　控　除 21 ・　・ □同居 □別居基　礎　控　除 22 控除扶養額の合計合　計 23 明・大昭・平平別居の扶養親族等がある場合には、裏面「12」に氏名及び住所を記入してください。 330,000 ５　給与所得及び公的年金等に係る所得以外（平成27年4月1日において65歳未満の方は給与所得以外）の市民税・県民税の納税方法 □　給与から差引き（特別徴収）　□　自分で納付（普通徴収）分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。 6　給与所得の内訳（一般給与・専従者給与）（日給などの給与所得のある方で、源泉徴収票のない方は記入してください。）月勤務日数日　給月　収所得の種類所得の生ずる場所収入金額円円 1 ７　事業（農業含む）・不動産所得に関する事項（収支内訳書の添付要）収入金額円円 2 3 4 5 6 7 ８　配当所得に関する事項配当所得の種類 8 所得の生ずる場所支払確定年月 9 ・ 10 ・ 11 ・収入金額必要経費円・ 12 円賞　与　等国外株式等に係る外国所得税額９　雑所得（公的年金等以外）に関する事項合　計種目所得の生ずる場所収入金額必　要　経　費勤務先所在地この申告書を提出した方は事業税の円申告書を提出する必要があり円ません。青色申告特別控除額円円勤務先名電話番号 10　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項収入金額差引金額（収入金額－必要経費）必要経費円短　期円所得金額（差引金額－特別控除額）特別控除額円円イ　円総合譲渡ロ　円長　期ハ　円一　時右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右の二の金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 11　事業専従者に関する事項氏　名続柄二合計イ＋〔（ロ＋ハ）×1/2〕 13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項生年月日明・大昭・平・　・明・大昭・平・　・明・大昭・平・　・従事月数専従者給与（控除）額特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総合所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。円配　当　割　額　控　除　額株式等譲渡所得割額控除額 14　寄付金に関する事項合　計　額円都道府県、市区町村分所得税における青申告の承認の有無承認あり・承認なし住所地の共同募金会、日赤支部分 12　別居の扶養親族等に関する事項氏　名住　所「都道府県、市区町村分」、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の各欄には、当該団体へ寄付した金額を記入してください。 15　事業税に関する事項非課税所得など番号所得金額　円円損益通算の特例適用前の不動産所得事業用資産の譲渡損失など前年中の開（廃）業資産の種類損失額、被災損失額（白）円開始・廃止月　日 □　他　都　道　府　県　の　事　務　所　等「源泉徴収票」「医療費・生命保険・地震保険等の領収書」その他の添付書類をここに貼ってください。