平成28年度 市民税・県民税申告書 (表面) 行政区 １ 月 １ 日 半田市 町 丁目 番地の 現 在 の 住 所 号室 世帯ＣＤ 市 宛名ＣＤ 処 理 受 付 欄 フリガナ 受付印 半田市長 殿 氏 名 印 明 大 昭 平 年 月 日 業種また は 職 業 保険金などで補填される金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 33 35 地震保険料の計 地震保険 料 控 除 34 寡 婦 ( 寡 ・ 夫)勤労 35 学生控除 旧長期損害保険料の計 円 34 □ 寡婦 （寡夫） 控除 口 死別 □ 生死不明 □ 離婚 □ 未帰還 障がい者 氏名 控 除 氏名 （ 控 除 対 象 外 ） 生年月日 明大 昭平 明大 昭平 明大 昭平 明大 昭平 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 35 □ 勤労学生控除 (学校名) 級 度 級 度 障がいの程度 (身・知・精) 氏名 扶 養 控 除 円 障がいの程度 (身・知・精) 36 配 偶 者 ・ 配偶者の氏名 ・ 配偶者特 配偶者の合計所得金額 37 別 控 除 38 生年月日 明大 昭平 同居・別居 の 区 分 □ 同居 □ 別居 ・ ・ □ 同居 □ 別居 ・ ・ □ 同居 □ 別居 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 営 事 農 業 肉 ① 不 利 収 配 入 給 与 金 額 雑 等 総 合 譲 渡 続柄 牛 3 産 4 子 5 当 6 一 般 7 専 従 8 公 的 年 そ 金 の 他 10 期 11 長 期 (1/2前) 12 時 (1/2前) 13 牛 売 却 14 業 事 農 ② 業 等 15 業 16 肉 用 不 牛 17 動 産 18 利 子 19 配 当 20 給 雑 与 21 公 的 年 そ 金 の 他 23 計 25 損 損 雑 医 ④ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 円 損 療 控 費 失 26 △ 失 27 △ 除 28 控 除 29 社 会 保 険 料 控 除 30 小規模企業共済等掛金控除 31 生 命 保 険 料 控 除 32 地 震 保 険 料 控 除 33 寡 婦 ( 寡 夫 ) 控 除 34 勤労学生・障がい者控除 35 配 偶 者 控 除 36 配 偶 者 特 別 控 除 37 扶 養 控 除 38 基 礎 控 除 39 合 所得税 青色申告 承認 □ 等 22 総 合 譲 渡 ・ 一 時 24 純 万円 等 9 短 雑 扶養控除 額の合計 ※前年中に所得のなかった方は、裏面「⑯所得のなかった人に関する事項」に記入を して 提出してください。 ※分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書(分離課税等用)」をあわせて 提出してください。 用 合 控除額 株式等譲渡割額 業 2 営 所 得 金 額 等 円 等 1 動 肉 ⑥配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項 円 業 一 ・ ・ 円 ・ ・ 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「⑬」に氏名 及び住所を記入してください。 配当割額 検 算 電 話 番 号 申 ③ 所得から差し引かれる金額に関する事項 損害を受けた資産の種類 損害の原因 損害年月日 告 ・ ・ 28 雑損控除 損害金額 期 限 支払った医療費 保険金などで補填される金額 医療費 は 29 控 除 支払った保険料 社会保険の種類 三 国保 ・ 介護 ・ 後期 ・ 任継 ・ 年金 月 30 社会保険 料 控 除 十 合 計 五 旧生命保険料の計 新生命保険料の計 日 旧個人年金保険料の計 で 32 生命保険 新個人年金保険料の計 料 控 除 す 介護医療保険料の計 所 得 税 の 確 定 申 告 を 提 出 さ れ た 方 は 市 民 税 ・ 県 民 税 の 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 入 力 (続柄 ) 月 日提出 生 年 月 日 ま た 、 こ の 申 告 書 を 提 出 さ れ た 方 は 、 事 業 税 の 申 告 書 を 提 出 し た も の と み な さ れ ま す 。 世帯主 の氏名 あり 330 000 計 40 専従者内訳 配偶者 その他 □ 専従者控除額 円 あり 人 ⑤ 給与・公的年金所得以外の市民税・県民税の納税方法 ※裏面にも記載する欄がありますのでご注意ください。 □ 給与から差引き(特別徴収) □ 自分で納付(普通徴収) こ の 申 告 書 を 提 出 し た 方 は 事 業 税 の 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま せ ん 。 (裏面) ⑦ 給与所得の内訳 日給などの給与所得のある人で、源泉徴収 票のない人は記入してください。 勤務 日 給 月 収 月 日数 円 1 ⑧ 事業・不動産所得に関する事項 所得の種類 所得の生ずる場所 収 入 金 額 円 必 要 経 費 円 青色申告特別控除額 円 円 2 3 4 5 ⑨ 配当所得に関する事項 6 配当所得の種類 所 得 の 生 ず る 場 所 支 払 確 定 年 月 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ・ 収 入 金 額 必 要 経 費 円 円 国外株式等に係る 外 国 所 得 税 額 11 12 ⑩ 雑所得(公的年金等以外)に関する事項 賞 与 合 円 等 種 目 所得の生ずる場所 収 入 金 額 必 要 経 円 計 費 円 勤務地所在地 勤 務 先 名 電 話 番 号 ⑪ 総合譲渡 ・ 一時所得の所得金額に関する事項 収入金額 必 要 円 短 期 経 差 引 金 額 (収入金額 － 必要経費) 費 円 所 得 金 額 (差引金額 － 特別控除額) 特 別 控 除 額 円 円 円 イ 総 合 譲 渡 長 期 一 ロ 時 ハ 右上のイの金額を表面の①収入金額等の11に、ロの金額を表面の12に、ハの金額を表面の13に記入してください。 右のニの金額を表面の②所得金額等欄の24へ記入してください。 二 ⑫ 事業専従者に関する事項 ⑭ 寄附金に関する事項 氏 名 生年月日 続柄 明大 昭平 ・ ・ 明大 昭平 ・ ・ 明大 昭平 ・ ・ 従事 専従者給与(控除)額 月数 円 合計イ+〔(ロ+ハ)×1/2〕 円 都道府県、市区町村分 住所地の共同募金会、 日 赤 支 部 分 円 円 都道府県 条例指定分 円 市区町村 支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記人してください。ただし、 認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については、 上欄に記入せず、別途「寄附金税額控除申告書(二)」を提出してください。 合 計 額 所得税における青色申告の承認の有無 承認あり ・ 承認なし ⑬ 別居の扶養親族等に関する事項 氏 名 ⑮ 事業税に関する事項 住所 非 課 税 所 得 な ど 番号 所得金額 円 損益通算の特例適用前の 不 動 産 所 得 事業用資産の譲渡損失など 前 年 中 の 開 ( 廃 ) 業 円 資産の種類 損失額、被災損失額(白) 円 開始・廃止 月 日 口 他都道府県の事務所等 ⑯ 所得のなかった人に関する事項(所得のなかった人も、非課税証明書の発行、国保税の資料となりますので記入してください。) １． 次の者から扶養又は援助されていた。 (住所) ２． 障がい年金・遺族年金・公務扶助料を受けていた。 (種類) ３． 失業保険を受けていた。 (期間) ４． 学生であった。 (学校) (氏名) (続柄) (金額) (学年) ５． その他（前年中の所得状況を記入してください。） （例） 病気のため所得がなかった。 貯金・蓄えで生活していた。 生活保護を受給していた。 など。 円
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