市民税・県民税申告書記入例市町村民税道府県民税平成２４年度分申　告　書整理番号現　住　所業種又は職業 1月1日現在の　住　所電話番号市町村長あて提出年月日年月日フリガナ世帯主の氏名生年月日氏　名印明・大昭・平続柄・　・３　所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因 ⑩ 雑損控除 ⑪ 医療費控除損害年月日損害を受けた資産の種類事業・　・損害金額保険金などで差引損失額のうち農「住所」「氏名」「生年月日」「世帯主氏名」「続柄」補てんされる金額災害関連支出の金額円「電話番号」を必ずご記入ください。円円不動支払った医療費保険金などで補てんされる金額円社会保険の種類円支払った保険料 ⑫ 平成23年中に給与があった場合は、その収入金額を記入してください。社会保険料控除一般の保険料の計個人年金保険料の計地震保険料の計円旧長期損害保険料の計円事業円営業農 ⑳～21 配偶者控除・配偶者特別控除障害の程度氏名障害の程度配偶者の氏名生年月日明・大昭・平配偶者の合計所得金同居・別生　年　月　日居の区分 □　同居明・大・　・ □　別居昭・平 □　同居明・大・　・ □　別居昭・平 □　同居明・大・　・ □　別居昭・平氏　名 22 扶養控除級度級度氏　名 16歳未満の扶養親族雑同居・別居の区分 □　同居平成・　・ □　別居合計が「0」の方は □　同居平成・　・ □　別居どのように生活されていたか □　同居平成・　・生活状況をご記入ください。 □　別居生　年　月　日別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「12」に氏名及び住所を記入してください。産 ③ 動子 ④ 当 ⑤ 与 ⑥ ⑦ 雑損控 ⑨ 社会保険料控除 ⑫ 小規模企業共済等４掛金控除万円所得から差し引かれる金額 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寄附金控除 ⑯ 寡婦(寡夫) 控除 ⑰ 勤労学生、障害者 ⑱～控除 ⑲ 配偶者控除 ⑳ 配偶者特別控除 21 扶養控除 22 基礎控除 23 ５　生活状況をご記入ください。例：夫の扶養、親の扶養、貯金、障害年金など 0 除 ⑩ 万円続柄サ医療費控除 ⑪ 続柄控除額万円ク等 ① 合計円扶養控除金額の合計キ総合譲渡・一時 ⑧ ・　・万円カ業 ② 所得がない場合は２震　災　関　連　寄　附　金利円円合計欄に「0」とだけ所ご記入ください。配得 ⑰　□　寡婦(寡夫)控除 ⑱　□　勤労学生控除 ⑰～⑱ 金（学校名）給寡婦(寡夫 )、額 □　死別　□　生死不明勤労学生控除 □　離婚　□　未帰還氏名オ期コ不 ⑯ 寄附金控除寄　附　金エ期ケ一　時寄附先の所在地・名称 ⑲ 障害者控除産ウ総短合譲長渡円円業イ利子１配当収入給与金公的年金等額等雑その他合計 ⑭ 生命保険料控除 ⑮ 地震保険料控除必ず捺印ください。業等ア営合計 24 380,000