市町村民税道府県民税申告書平成27年度分受指定番号付印現住所提出年月日月申告区分 1月1日現在の住所唐津市長　殿年世帯番号個人番号電話番号フリガナ日生年月日性別世帯主の氏名続柄業種又は職業印氏名３所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因損害年月日損害を受けた資産の種類事営業等ア 10 雑損控除損害金額 11 医療費控除保険金などで補てんされる金額分離肉用牛差引損失額のうち災害関連支出の金額支払った医療費保険金などで補てんされる金額社会保険の種類支払った保険料 12 社会保険料控除業農　業１不動産収利　子配　当入給　与金合　計新生命保険料の計額雑旧生命保険料の計新個人年金保険料の計生命保険料控除旧個人年金保険料の計介護医療保険料の計 15 地震保険料控除地震保険料の計 16～17 旧長期保険料の計 16 寡婦(寡夫)控除寡婦(寡夫) 勤労学生控除 □寡婦 □特寡婦 □寡夫 17 □勤労学生控除普通障害者氏名 □ （学校名） 19～20 配偶者控除配偶者特別控除特別障害者氏名配偶者の氏名本人障害の程度生年月日氏　名生年月日同居・別居の区分続柄扶養控除額万円クケコサ免税所得２業農　業不動産所利　子得配　当給　与金雑２３４５６７額総合譲渡・一時８合　計９繰越損失雑損控除 10 医療費控除 11 ４社会保険料控除 12 （ 1 控扶6 除養歳対親未象族満外）の扶未成年配偶者の合計所得金額 21 扶養控除カ事営業等１（　） 18 障害者控除 (内専給　) 公的年金等キその他等総短　期合譲渡長　期一　時 14 イウエオ養親族特定 (内同居)老人一般年少扶養障害者(配偶者含) (内同居)特障扶養控除額の合計（　人）普通５給与・公的年金等に係る所得以外(平成27年4月1日において65歳未満の方は給与所得以外)の市民税・県民税の納税方法 □ 給与から差引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収）所得から差し引かれる金額小規模企業共済等掛金控除 13 生命保険料控除 14 地震保険料控除 15 寡婦(寡夫)控除 16 勤　労　学　生障害者控除配偶者控除 17～ 18 19 20 扶養控除 21 配偶者特別控除基礎控除 22 合　計 23 330,000 ６給与所得の内訳日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。月日　給勤務日数月　収８　配当所得に関する事項９　雑所得（公的年金等以外）に関する事項 ○所得の内訳（源泉徴収税額）種　目所得の種類所得の生ずる場所収入金額を除く源泉徴収税額 1 2 3 4 5 6 ７事業・不動産所得に関する事項 7 所得の生ずる場所所得の種類収入金額必要経費青色申告専従者控除額特別控除額 8 9 10 ８配当所得に関する事項 11 配当所得の種類所得の生ずる場所支払確定年月収入金額必要経費 12 賞与等合　計勤務先所在地９雑所得（公的年金等以外）に関する事項勤務先名種　目電話番号所得の生ずる場所国外株式等に係る外国所得税額収入金額必要経費 10 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項収入金額必要経費差引金額（収入金額－必要経費）所得金額特別控除額（差引金額－特別控除額）イ短　期総合譲渡ロ長　期ハ一　時右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右のニの金額を表面の８の所得金額欄へ記入してください。 11 事業専従者に関する事項氏　名続柄ニ　合計　ｲ+〔(ﾛ+ﾊ)×1/2〕 14 寄附金に関する事項生年月日従事月数専従者給与（控除）額都道府県、市区町村分住所地の共同募金会、日赤支部分条例指定分都道府県市区町村 15 事業税に関する事項非課税所得など合計額（　人）所得税における青色申告の承認の有無承認あり・承認なし 12 別居の扶養親族等に関する事項氏　名住　所損益通算の特例適用前の不動産所得事業用資産の譲渡損失など前年中の開(廃)業番号資産の種類損失額、被災損失額(白) 開始・廃止 □ 他都道府県の事務所等所得税に関する事項算　出　税　額 13 配当割又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項所得金額住宅借入金等特別控除配当割額控除額所　得　税　額株式等譲渡所得割額控除額申　告　納　税　額