第１面横手市長　様（受付日付印）提出年月日年市民税県民税平成２８年度分申告書控の送付が必要な方はチェックしてください業種又は職業１月１日現在の住　所電話番号生　年　月　日印　３　所得から差し引かれる金額に関する事項損害の原因 ⑩ 損害金額雑損控除損害年月日保険などで補てんされる金額差引損失額のうち災害関連支出の金額円支払った医療費 ⑪ 医療費控除明・大昭・平損害を受けた資産の種類円円円円社会保険の種類支払った保険料円社会保険料控　除１新生命保険料の計旧生命保険料の計円新個人年金保険料の計円 ⑲　～ ⑳ 地震保険料の計旧長期損害保険料の計円円 ⑯ 寡婦（寡夫）控除 ⑰ 勤労学生控除 □死別 □生死不明 □離婚 □未帰還（学校名）氏名障害の程度級度氏名障害の程度級度配偶者の氏名明・大昭・平生年月日生年月日 21 扶明・大昭・平・・明・大昭・平・・明・大昭・平・・養控明・大昭・平除（控除対象外）扶養親族 16 歳未満の・・平成・　・平成・　・平成・　・円子エオカキク期ケ期コ時サ業等 ① 業 ② 動産 ③ 子 ④ 当 ⑤ 与 ⑥ 雑 ⑦ 総合譲渡・一時 ⑧ 合計 ⑨ ・　・雑円氏　名利不２利所配得金給額配偶者の合計所得金額配偶者控除・配偶者特別控除等ア産ウ業農円障害者控除続柄業イ動事営円介護医療保険料の計 ⑮ 地震保険料控除業一旧個人年金保険料の計控　除事営業農総合短譲渡長円生命保険料・配当収与入給金公的年金等額雑等その他合　計 ⑭ ・不保険金などで補てんされる金額 ⑫ ⑱ 世帯主の氏名日氏　名 ⑯～⑰ 寡婦（寡夫）･勤労学生控除整理番号現住所フリガナ月 □ 損控除 ⑩ 医療費控除 ⑪ 同居・別居の区分 □ □ 同居別居 □ 同居 □ □ □ □ □ 別居 □ □ □ 同居 □ 別居 □ □ 同居続柄控除額社会保険料控除 ⑫ 万円同居別居同居別居別居同居別居扶養控除額の合計５　給与所得及び公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納付方法給与から差引（特別徴収）　自分で納付（普通徴収）別居の扶養親族がいる場合には、裏面「１２」に氏名及び住所を記入してください。 ◎収入がなかった方は、裏面右下の欄に記入してください。４所得から差し引かれる金額小規模企業 ⑬ 共済等掛金控除生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤労学生 ⑰ 障害者控除 ⑱ 配偶者控除 ⑲ 配偶者特別控除 ⑳ 扶養控除 21 基礎控除 22 計 23 合 330,000 分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。裏面にも記載する欄がありますから注意してください。