⑪
過誤納還付金の請求及び受領に関する委任状
東京都の場合（※）
（※）各都道府県で様式が異なる。各県ごとの記入例は、別紙を参照。
〈Ａ 〉
〈Ａ〉委任者（納税義務者）
・日付は記入しない。
・自動車税を納税している方の印鑑証明と同様に住所・氏名・電話番号を記入。
・実印を押印。
印鑑証明
197-0023
東京都福生市志茂２−１−５
根津 多摩男
根
対
０４２−１２３−４５６７
−１９−
実印