自動車税 過誤納付金の請求及び受領に関する委任状
＜山梨県＞
４００－××××
〈Ａ〉
山梨県甲府市○○
根
対
根津 多摩男
根
対
〈Ａ〉委任者（納税義務者）
・印鑑証明通りの住所・氏名、郵便番号と電話番号を記入。
実印
４００－××××
実印
山梨県甲府市○○○
根
対
ネヅ タマオ
根津 多摩男
０５５２－１２－３４５６
根
対