⑩−１
自動車損害賠償責任保険
承認請求書
〈Ａ 〉
〈Ａ〉保険契約者（譲受人）
・自賠責保険証券「保険契約者」の住所・氏名、電話番号を記入。
自賠責保険証券
１・２ページに
実印を押印。
２−１−５
根津
東京都福生市志茂２−１−５
根津 多摩男
多摩男
042
123
4567
根
対
−１４−

⑪ 過誤納還付金の請求及び受領に関する委任状

自賠責保険証券の住所・氏名が現状と異なる

⑦ 委任状（下取車が普通車）

自賠責保険証券の住所と現状が異なる

＜千葉県＞ 印鑑証明（発行から2ヶ月以内）が別途1部必要

③ 自認書

⑧ 申請依頼書（下取車が軽自動車）

還付委任状と記入例 埼玉県

自動車税 過誤納付金の請求及び受領に関する委任状 ＜山梨県＞

② 保管場所使用承諾証明書 - ネッツトヨタ多摩株式会社

使用の本拠の位置

京 都 5 0 0 し 4

公有財産移転登録書類請求書 公有財産移転登録書類受領書

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