埼玉県
還付委任状と記入例
埼玉県所沢市○○○根
根津 多摩男
対
〈Ａ〉
〈Ａ〉譲渡人（納税義務者）
・印鑑証明通りの住所・氏名、電話番号を記入。
埼玉県所沢市○○○
根津 多摩男
０４
１２３４
５６７８
実印
根
対
H 24.3

自動車税 過誤納付金の請求及び受領に関する委任状 ＜山梨県＞

＜千葉県＞ 印鑑証明（発行から2ヶ月以内）が別途1部必要

⑩−1 自動車損害賠償責任保険 承認請求書

③ 自認書

⑧ 申請依頼書（下取車が軽自動車）

⑪ 過誤納還付金の請求及び受領に関する委任状

⑥ 委任状（新規登録用）

自賠責保険証券の住所と現状が異なる