東京都医療費等助成事業に係る レセプト記載事例 （高齢受給者） 平成 27 年 1 月 社会保険診療報酬支払基金東京支部 目 次 高齢受給者（一般）事例 No 事例 ページ 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 1-1 1 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額なし 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 1-2 2 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ、高額なし 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 1-3 3 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額あり 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 1-4 4 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ、高額あり 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 2-1 5 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額なし 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 6 2-2 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ、高額なし 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 2-3 7 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額あり 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 2-4 8 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ、高額あり 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 3-1 9 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額なし 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 3-2 10 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ、高額なし 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 3-3 11 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額あり 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 3-4 12 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ、高額あり 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 13 4-1 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額なし 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 4-2 14 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ、高額なし 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 4-3 15 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分）、高額あり 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） ＋ マル障（80） 4-4 16 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ、高額あり ※すべて医科の事例となります。 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例１-１】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（54）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(54) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)指定公費 公①負1,004円−（502点×1割）＝502円 (4)患者負担 502点×1割＝502円（窓口徴収は10円未満四捨五入） 剤 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −1− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 12345 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例１-２】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ（2割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × × 回 25 処 方 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 40 処 置 薬 剤 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（54）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(54) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)患者負担 公①負1,004円（窓口徴収は10円未満四捨五入） 回 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −2− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例１-３】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 回 回 基金の計算 薬 剤 21 内 服 調 剤 22 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 23 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(54) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)指定公費 0円（7,500点×1割＞公①負5,000円） (4)患者負担 公①負5,000円 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 7,500 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −3− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例１-４】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ（2割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(54) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)患者負担 公①負5,000円 剤 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 12,000 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −4− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例２-１】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 基金の計算 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 処 方 せ ん 薬 公 費 給① 公 付費 ② の 軽減特例対象者で都疾病の場合、難病 （83）点数の１割を１円単位で記載する。 剤 回 剤 請 求 療保 養険 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)指定公費 502点×1割＝502円 (3)難病(83) 502点×1割−公①負502円＝0円 (4)患者負担 公①負502円（窓口徴収は10円未満四捨五入） 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 502 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −5− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 12345 6 7 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例２-２】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ（2割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × × 回 25 処 方 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 40 処 置 薬 剤 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（83）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(83) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)患者負担 公①負1,004円（窓口徴収は10円未満四捨五入） 回 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −6− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例２-３】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 回 回 基金の計算 薬 剤 21 内 服 調 剤 22 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 23 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)指定公費 12,000円−（7,500点×1割）＝4,500円 (3)難病(83) 7,500点×1割−公①負5,000円＝2,500円 (4)患者負担 公①負5,000円 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 7,500 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −7− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 12345 6 7 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 手帳等の記号 ・ 番号 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例２-４】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円） 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ（2割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(83) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)患者負担 公①負5,000円 剤 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 12,000 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −8− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例３-１】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 単位 剤 単位 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（54）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(54) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)指定公費 公①負1,004円−（502点×1割）＝502円 (4)マル障(80) 502点×1割＝502円 (5)患者負担 0円 剤 60 検病 査理 基金の計算 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 −9− ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 9999 9 9 9 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例３-２】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ（2割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 単位 剤 単位 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（54）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(54) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)マル障(80) 公①負1,004円 (4)患者負担 0円 剤 50 手麻 術酔 基金の計算 回 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 10 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例３-３】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 基金の計算 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(54) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)指定公費 0円（7,500点×1割＞公①負5,000円） (4)マル障(80) 公①負5,000円 (5)患者負担 0円 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 7,500 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 11 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 5 4 1 3 5 0 1 7 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 18一般 名 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 地及び 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例３-４】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(54)国疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ（2割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 単位 剤 単位 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(54) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)マル障(80) 公①負5,000円 (4)患者負担 0円 剤 60 検病 査理 基金の計算 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 12,000 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 12 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例４-１】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 回 回 基金の計算 薬 剤 21 内 服 調 剤 22 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 23 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 処 方 せ ん 薬 公 費 給① 公 付費 ② の 軽減特例対象者で都疾病の場合、難病 （83）点数の１割を１円単位で記載する。 剤 回 剤 請 求 療保 養険 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)指定公費 502点×1割＝502円 (3)難病(83) 502点×1割−公①負502円＝0円 (4)マル障(80) 公①負502円 (5)患者負担 0円 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 502 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 13 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 9999 9 9 9 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例４-２】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月2日以降の生まれ（2割負担）、高額なし 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 単位 剤 単位 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 回 薬 剤 60 検病 査理 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 難病（83）点数の2割を１円単位で記載する。 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 502点×8割＝4,016円 (2)難病(83) 502点×2割−公①負1,004円＝0円 (3)マル障(80) 公①負1,004円 (4)患者負担 0円 剤 50 手麻 術酔 基金の計算 点 ※ 点 ※ 点 点 ※ 点 決 定 点 一部負担金額 円 502 減額 割（円）免除・支払猶予 1,004 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 14 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例４-３】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以前の生まれ（軽減特例対象分：1割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 薬 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 単位 剤 単位 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 剤 × 25 処 方 × 26 麻 毒 回 回 回 回 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 60 検病 査理 80 そ の 他 薬 剤 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)指定公費 12,000円−（7,500点×1割）＝4,500円 (3)難病(83) 7,500点×1割−公①負5,000円＝2,500円 (4)マル障(80) 公①負5,000円 (5)患者負担 0円 回 70 画診 像断 基金の計算 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 7,500 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 15 − ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 1 医療機関コード 保険者 ― 番 号 公費負 担者番 号 ① 8 3 1 3 5 0 1 2 公費負担 医療の受 12345 6 7 給者番号① 公費負 担者番 号 ② 8 0 1 3 7 * * * 公費負担 医療の受 9999 9 9 9 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 平成 年 月分 ― １ 社・国 ３ 後 期 0 6 1 3 9 9 9 9 給 付 割 合 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特 記 事 項 氏 保険医 療機関 の所在 名 地及び １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平 生 職務上の事由 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 （ 床） 診 傷 （１） 保 年 （１） 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 険 公 実費 日① 公 数費 ② 4日 療 帰 日 日 日 公費分点数 回 点 【高齢受給者（一般）：事例４-４】 初 診 時間外・休日・深夜 診 12 再 × 外来管理加算 × 再 時 間 外 × 日 × 診 休 深 夜 × 医学管理 13 11 回 回 難病(83)都疾病・既認定者（自己負担上限額5,000円）＋ マル障(80) 回 回 回 ※ 昭和19年4月1日以降の生まれ（2割負担）、高額あり 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 20 投 回 回 薬 剤 調 剤 屯 服 薬 薬 外 用 調 剤 単位 剤 単位 21 内 服 22 23 回 回 単位 × 回 剤 × 25 処 方 × 薬 26 麻 毒 27 調 基 30 注 31 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 回 回 回 40 処 置 回 薬 剤 50 手麻 術酔 回 薬 回 薬 剤 70 画診 像断 80 そ の 他 回 薬 剤 処 方 せ ん 薬 回 剤 請 求 療保 養険 公 費 給① 公 付費 ② の 各医療費の請求(負担)金額 (1)医療保険 7,500点×8割＝60,000円（8割部分） 7,500点×2割−12,000円＝3,000円（高額療養費） 合計63,000円 (2)難病(83) 12,000円−公①負5,000円＝7,000円 (3)マル障(80) 公①負5,000円 (4)患者負担 0円 剤 60 検病 査理 基金の計算 点 ※ 決 定 点 一部負担金額 円 12,000 7,500 減額 割（円）免除・支払猶予 点 ※ 点 点 ※ 点 5,000 円 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 − 16 −
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