期間限定20160207FACE資料肺エコーDL0212まで

20160207 第26回FACEセミナー磐梯熱海緑風苑
B＆C of ABCD sonography
肺を超音波で診る
ABCD sonography目次
超音波で
１） Circulationを診る
→ショックの原因を見破る
２） Breathingを診る
→呼吸困難の原因を見破る
3） Etc
鈴木昭広
→おまけ
東京慈恵会医科大学麻酔学講座准教授
ショックとは？
１）ショックを見破る
生体に対する侵襲あるいは侵襲に対す
る生体反応の結果，重要臓器の血流が維
持できなくなり，細胞の代謝障害や臓器障
害が起こり，生命の危機にいたる急性の
症候群。
収縮期血圧90mmHg以下の低下を指標
とすることが多い。
•FAST
•FATE
ショックは4つに分類され
治療法も全く異なる
１）
２）
３）
４）
循環血液量減少性
血液分布不均等性
心筋梗
心原性
塞など
心外閉塞・拘束性
麻酔中も常に鑑別を！
出血
脱水
頚損
敗血症
心タンポ、緊張性気胸
心原性ショック?
80/38
出血性ショック?
閉塞性ショック?
閉塞性ショック?
1
残るのは血流分布不均等性
• 頚損
• 敗血症
• アナフィラキシー
皮膚粘膜?・循環?・呼吸?
どれもなさそうなら、麻酔かな？
• 麻酔（warm shockと同等）
↓
Volume load
昇圧（血管収縮薬）
次の患者は何性ショック？
ショック患者の典型例とは？
P
Pallor
蒼白
P
Pulselessness 脈拍微弱
P
Perspiration 冷汗
P
Prostration
虚脱
P
Pulmonary insufficiency
呼吸不全
•
•
•
•
78歳女性、施設入所中
一昨日、胸苦エピソード後、食欲がない
本日、食事中に椅子から転落し救急要請
転落時に胸、腹部を強打している
• 顔面蒼白、冷汗あり、頻呼吸
• 来院時血圧88/43mmHg HR90回
原因は？治療は？
どんな疾患の可能性が？
ｼｮｯｸ：原因・治療が違うのに
・・・見た目は皆同じ！
超音波は迅速かつリアルタイムに
大きなヒントを与えてくれる
循環血液
量減少性
循環血液
量減少性
血流分布
不均等性
心原性
心外閉塞
・拘束性
血流分布
不均等性
心原性
心外閉塞
・拘束性
2
最初に覚えるべき超音波技術
交通事故の患者がｼｮｯｸで搬入!!
JATECでおなじみ
なんといってもFAST!!
外傷のショックは出血が9割！
血が出ていないかを探せ！
【FAST練習問題】
心嚢
胸腔
胸腔
ﾓﾘｿﾝ
脾周囲
膀胱直腸窩
FAST
FAST① 心嚢液貯留は？
次に示される画像を見て、
FASTが陰性か、陽性か考えましょう
頭の中での答え方の例
「心嚢液貯留なし・・・FAST陰性です！」
「モリソン窩に液貯留。FAST陽性です！」
次はモリソン窩の問題です
「心嚢に液貯留あり。FAST陽性！」
3
②モリソン窩にEcho Free Spaceは？
次は脾臓周囲です
脾臓
肝
腎
「モリソン窩にEFSあり。FAST陽性！」
③脾周囲の液体貯留は？
つぎは胸腔の観察です
「脾周囲に液貯留あり。FAST陽性！」
←
脾 ←
→ ←
③④ 両胸腔の所見は？
←
←
「両胸腔にEFSあり。FAST陽性！」
←胸膜→
次は膀胱直腸窩です
膀胱
子宮
or
前立腺
4
「膀胱直腸窩に液貯留あり。FAST陽性！」
⑤膀胱直腸窩に液貯留は？
もし、腹腔のEFS（＋）なら・・
輸液
輸血
TAE
DCS
エコーはもちろん万能ではない！
【高位後腹膜血腫？】
いずれにせよ
FASTは超音波入門に最適！
• 直観的（YES/NO：面倒な計測がない）
• 短時間で出血の原因検索が可能
Trauma pan-scan CTでのみ
見つかるものもある、ということ
肝臓エコーへの足掛かりに！
• 腹部内臓器のｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝがつく
大事
胆石・胆のう炎を探す第一歩に
5
尿管結石などが見つかるかも！
腎臓観察も気軽に
胎児、胎盤検索につながる！
腹部大動脈瘤も見つけられる!?
子宮壁
心臓
児頭
胎盤
FASTの実施回数∝超音波ｽｷﾙ
ERに来るのは
外傷ショックだけではない
①c
b
②
a
①a b
b
③
a
④X
救急対応に限らず、入院患者でもOK
1例1例を積み重ねることが大事！
6
けがしていない人のｼｮｯｸには？
お手軽心エコー“FATE”
基本は胸壁心エコー（TTE）＋α
Focus Assessed Thoracic Echo
Eur J Anaesth 2004:21;700-707
• デンマークの麻酔・ＩＣＵ医 Dr.Slothが提唱
ｾｸﾀｰﾌﾞﾛｰﾌﾞ
いろんな方向から心臓の形を見る
２）心尖部四腔像（A4C）から見る
３）傍胸骨左縁 PSLAｘ/SAｘ
から見る！
４）胸膜も必ず観察する！
7
心臓の形を見て
おおまかに病気を判断する
心嚢の液体貯留
心タンポナーデ
重度の左室収縮不良
心不全
拡張し、動きの悪い右室
肺塞栓
小さく動きのよい心臓
IVCの虚脱
ボリューム不足
LVの過剰収縮
敗血症
緊張性気胸
エコーだけに頼るのは
もちろん×！
FATE症例１
•
•
•
•
48歳男性、生来健康
仕事中、突然心窩部の痛みを自覚
嘔吐1回
痛みが継続中、ムカムカする。
• 顔面蒼白、冷汗あり、頻呼吸
• 来院時血圧88/43mmHg
HR90回
その中でエコーを手に取るべし！
速やかに
• 病歴の聴取
• 身体所見
• モニタリング
• ルート
• 採血・・・
何か所見は？
心臓周囲に液貯留⇒心タンポ?
8
心タンポと心嚢液貯留は別モノ！
FATE症例2
• 19歳男性、生来健康
• 本日も特に問題なし
• 家族が仕事から戻るとベッドで意識朦朧
• 顔面蒼白、冷汗あり、頻呼吸
• 来院時血圧88/43mmHg
HR90回
• 82歳男性
傍胸骨左室短軸像
この症例、EFは何％？
１）
２）
３）
４）
５）
60%
40%
30%
20%
15%
数値を調べることは
急変現場では重要ではない
左の心臓が拡大して元気がない
⇒心不全
計測やドプラが
人を救うのではない
まずは
Bモード観察こそが
人命に直結する重要事項
9
←足
FATE症例3
【心窩部IVC像】
頭→
• 58歳女性
• 変形性膝関節症で明日手術予定
• 入院後、足がむくみ、息切れ感増強
• 顔面蒼白、冷汗あり、頻呼吸
• 来院時血圧88/43mmHg
HR90回
右心系の拡大：肺血栓塞栓症
（人工心肺の準備？）
傍胸骨短軸像
右室負荷所見は肺塞栓の重症度を示す
重症度
血行動態
Cardiac arrest
Collapse
心停止あるいは循環虚脱
あり
Massive
（広範型）
不安定
ショックあるいは低血圧（定義：新
たに出現した不整脈，脱水，敗血
症によらず，15分以上継続する
収縮期血圧＜90mmHgあるいは
≧40mmHgの血圧低下）
安定（上記以外）
あり
安定（上記以外）
なし
Sub-massive
（亜広範型）
Nonｰmassive
（非広範型）
FASTとFATEに慣れ親しめば
US：RV負荷
あり
けがによるショック
病気によるショックなど、
命に関わる病気の原因を
即座に見分けて、
迅速に対応できる！
10
ABCD sonography目次
FASTは非常にパワフルなツール
超音波で
１） Circulationを診る
→ショックの原因を見破る
２） Breathingを診る
→呼吸困難の原因を見破る
SLOW
FAST
3） Etc
→おまけ
FAST：私の中の不満
１）循環血液量減少性ショック
→ 出血
２）閉塞性ショック
→ 心タンポナーデ
→ 緊張性気胸
X線なんて撮ろうものなら・・（><;）
JATECガイドラインでは
• 緊張性気胸は身体所見をもとに
治療介入
気胸～緊張性気胸は
そもそも連続した病態
11
エコーで気胸の段階から
診断できないのか？
肺エコーへの取り組み
呼吸困難/低酸素血症を見破る
ヒントがあるはず！
肺エコー、ご存知ですか？
DQ Iのりゅうおうの城みたいに・・・
みたくてもみえない！
・・・って
思ってません？
• 肺：肋骨に守られ、空気の塊の臓器
初期の私
ERに右自然気胸の患者が紹介
健常側
何が違うの？
気胸側
12
そこから、人工的気胸状態の
肺手術での検証をはじめた
得られた所見に自信が出てきた頃
Prof. Lichtensteinの論文に出会う
実は
胸壁エコーでもそこそこ見える
自分が見つけたと思った所見のすべて
は20年近く前に彼が発見済み！
その後、さらなる衝撃が！
なんと肺エコーは日本発祥！！
• Dr Hiroshi Natori（現：札幌医大名誉教授）ら
• 1970年代にすでに呼吸器超音波の基礎を確立
最新ブームは2011年ころに到来！
Intensive Care
Medicine
13
欧米では呼吸器内科医や
放射線科医も取り組む肺エコー
肺エコー:歴史的には第3次ブーム!?
日本の状況は？
今日ｽﾗｲﾄﾞ中で紹介している
肺エコーの早見表資料は・・・
肺エコーで知っておくべき原理
www.projectQQB.com
でダウンロードできます
肺の描出で知っておくべき原理
• 超音波で気体成分は観察できない
【超音波クイズ①】
• 超音波は空気中では伝わらない
○か、×か？
組織
気体
？？？？？？？
14
正解は、×
【気道エコー重要ポイント】
。
• 超音波は空気中でも伝わる！
超音波は
音響インピーダンスの
差が大きい面で反射する
気体⇔固体
【Q2】じゃあここは何？
空気だけ、ｲﾝﾋﾟｰﾀﾞﾝｽが桁違い
媒体
【答え】アーチファクト：虚像
空気ー組織間の反射率は
ほぼ100%である!!
反射率
≑
≑
Z2
Z2
100%
空気
脂肪
水
血液
筋肉
軟骨
骨
ポリ塩化ビニル
チタン
Z:音響ｲﾝﾋﾟｰﾀﾞﾝｽ
kg/m^2/sx10^6
0.0004
1.38
1.53
1.61
1.7
2.12
7.8
2.35
33.8
空気と生体組織は
音響学的に完全に別モノ
Z１＝0.0004
無視できる
ほど小さい
• 反射率が大きいから狩れる！
15
肺エコーの原理
１）超音波は組織⇔気体間を通過しない
→ 肺実質の観察は、通常は困難
→ 肺実質が見えたら異常！
つまり・・・
基本的に
“異常になれば所見が出る”
のが肺エコー!!
２）胸膜（臓側・壁側）は観察できる
→ 臓側胸膜が見えなければ異常！
→ 胸膜より深部が見えれば異常！
【基本の当て方】
①：「肋骨と直交」が初心者向け
肋骨を目印に
Bat signを探すことからはじめる
皮膚
皮下組織
胸筋群
肋間筋
心臓が動けば肺も動く
正常所見① Lung Pulse
16
【問題】動いていたのは何？
壁側胸膜
臓側胸膜
呼吸をすれば肺が伸縮する
肋間筋
正常所見② Lung Sliding
正常所見③ Mモード
針一本でとどめを刺す鍼灸師
藤枝梅安
こんな針1本で人が死ぬか？
• 鍼灸で使う針は30G程度！
17
はり治療後に女性死亡
業務上過失致死容疑で捜索
気胸のレントゲン
池田署によると、女性（当時５４）は肩こりのた
めに定期的に鍼灸院に通院し、はり治療を受け
ていた。昨年１２月１５日午前、女性がはり治療
を受けた直後に容体が急変し、院内のトイレで
倒れているのが見つかった。女性は病院に運
ばれたが、翌日に死亡した。
司法解剖の結果、治療ではりが女性の体内に
深く入り、肺周辺が傷付けられたことで呼吸不
全につながった可能性もあるという。2010.1.9
従来の気胸の確定診断
ただちに処置が必要なものは
迅速に判断したい!!!
XPやCTを撮影しなくても
まずUSを見れば
ほぼ100%気胸の有無を鑑別できる！
レントゲンやCTに移動する時間もおしい！
CTの別名＝ “死のトンネル”
LUS症例1
•
•
•
•
FiO2をあげて、肺エコーを実施！
74歳男性 164cm/85kg
鍼灸院で治療後から呼吸が苦しい
外来でSpO2＝91%
体格がよく聴診は聞こえにくい
18
Mモードでは？
気胸になれば肺がしぼむ
見えていた「胸膜」は何？
Scan場所をずらしていくと・・・
空気の層
虚脱肺
（見えない）
壁側胸膜
臓側胸膜
気胸の確定診断所見：Lung point
手術中断/XPなしで気胸は判断できる！
気胸（＋）とはいっても・・・どの程度？
超音波で気胸の重症度は判定できるか?
19
虚脱率計算
A
a
虚脱率（％）
＝（AB-ab）/AB×100
b
• 日呼外会誌2010;24:8-11
B
気胸肺の虚脱率とエコー所見の関連を
検討した論文
Kircher＆Swartzel
J Am Med Assoc 1954; 155: 24-9.
エコーでは４カ所で調べる
4-point観察で
自然気胸の重症度を判定できる！
虚脱率
虚脱率
（～15%） 16-40%
6
6
前腋窩線
中腋窩線
後腋窩線
第４肋間前腋窩線
第６肋間中腋窩線
すべて
4
第２肋間鎖骨中線
いずれか
鎖骨中線
2
虚脱率
40%以上
第６肋間後腋窩線
但し、COPDなどで肺の癒着がある場合には
必ずしもこの法則に従わない
気胸の診断精度
(Lichtenstein 2005)
no Lung sliding
感度100%
特異度78%
CVに伴う気胸の事例も
すぐわかる
Lung point
感度79%
特異度100%
20
CV穿刺など体幹の穿刺手技では
気胸をﾙｰﾁﾝにｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞすべき！
【Pitfall】
ブラ・癒着がある場合、
超音波で気胸様に観察される！
Pre＆Post-Scan
正常肺
気胸
Suzuki A, JA 2010
ブラ部分の所見
事前観察（ﾌﾟﾚｽｷｬﾝ）が重要！
ちなみに外傷領域では
E-FAST（Extended FAST）
も提唱されています
外傷の時は
液体貯留（血胸）だけチェックしてもダメ！
気胸もしっかりチェックしよう！
【外傷性気胸におけるpitfall】
皮下気腫があると観察は困難
気胸以外の病気は？
subQ air
21
肺の含気状態と超音波所見
A-line artifactとは
• 空気が多いことを示す胸膜と平行・等間隔の線
• 含気の多い肺のほか、やせた人でも見られる。
• 気胸でも認める
多重反射の機序
【エコー画面】
A-line＝肺の含気が良い
または空気の塊（気胸）
Comet tail artifactとは
• 胸膜に起始して、深部に向かってごく短く伸び
る多重反射アーチファクト。
• 不整な胸膜面などにみられるが、あまり病的
意義はない。胸膜観察の目印になる
22
B-line artifact
B-line
• 胸膜から深部に向かってレーザーのように伸び
る多重反射アーチファクト。間質の水を反映
• 1本程度なら健常者背側でも見られる。
B-lineは非常に細かい多重反射
multipleB-lines
Picano 2006
• Bラインが1画面に複数本見られる状態。
• 肺の含気が減り、間質成分の増加を示す
Multiple B-lines
癒合したB-line
• B-lineが組み合わさってオーロラ様に癒合
• 肺の含気がさらに減っていることを示す。
23
癒合したB-lines（含気かなり悪い）
イメージ図
無気肺
胸水と無気肺
脾臓
無気肺
胸水
腎臓
• 肺の含気がなくなると、組織様（tissue-like）
あるいは肝臓様（hepatization）に見える
・胸水を伴うことも。
【FLUS事例２】
嘔吐で運ばれてきた88歳女性
•
•
•
•
•
誤嚥なら右下葉に病変がある？
施設入所中
夕方、突然嘔吐
その後応答が悪い
救急隊現場到着時、SpO2=79%
酸素10Lで当院へ
年寄によくある誤嚥？
24
早速ハンディ機でFLUSを！
全肺野でB-lineが観察!!
肺炎じゃない！？
肺水腫の所見Lung Rockets
水分を多く含む間質と肺内空気とで生じるArtifact
肺実質が水分過多（肺水腫）であることを示す異常所見
4万人が閲覧する
m3.comにも出題しました
医者の正答率22%!?
まだまだ伸びる分野です
トロポニン陽性、butterfly shadow
• 来院10分で心筋梗塞と診断、
• 循環器コンサルトへ
肺水腫とARDSの鑑別も可能？
肺水腫
ARDS
B-line分布
均一
不均一
正常部
なし
あり
胸水
＋
±
胸膜
整
不整
consolidation
胸膜下・背側
Bouhemad, Anesthesiology2015を改編
25
ARDSではB-lineが混在する
Combined cardiac and thoracic critical
care ultrasoundによる簡易鑑別法
Sekiguchi H et al.
CHEST 2015; 148 ( 4 ): 912 - 918
スキャン部位：両側5か所ずつ
AHRF with P/F<300の成人患者
9か月間
US未実施ほか
最終的に３つに診断
１）心不全
２） ARDS
３）その他
多変量解析での見分け方
「その他」をCPE,ARDSと分ける
B-linesを認めた
場所の数
AUC 0.82
(95% CI, 0.75-0.88)
26
多変量解析での見分け方
CPEをARDSから分ける
胸水>20mm
収縮能低下
IVC＞23mm
①B-lineが見えるZone数で分ける
Zone数<3
Zone数≧3
AUC 0.79
(95% CI, 0.70-0.87)
CCUS実施でARDSとCPE分ける
その他の肺エコーは？
PEEPの効果もﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ可能
LUSによる肺塞栓の診断
Transthoracic sonography for the
detection of pulmonary embolism—
a meta-analysis.
Niemann T et al. Ultraschall Med 2009; 30: 150-6
• 感度80%、特異度93%
Bouhemad, Anesthesiology2015
• 円形・三角
• 低輝度consolidation
• 胸水を伴う
27
LUSによる市中肺炎診断
症例（Reissig, Chest 2012）
Reissig A et al. Chest 2012,142,965
• 多施設共同研究で感度93.4%、特異度97.7%
【肺炎所見】
consolidation, effusion
air bronchogram, fluid bronchogram,その他
小児肺炎診断ではX線の代替に?
Air bronchogram (+)
Normal
横隔膜と“カーテンサイン”
135 (4), p714-722､2015
• 感度96%、特異度93%
• 各studyのｎが少なく、
大規模調査が望まれる
含気肺がカーテンの一番端です
横隔膜の機能評価
28
人工呼吸は横隔膜に影響を与える
ICUでは横隔膜の萎縮なども問題
現在提案されている
横隔膜機能の評価方法
横隔神経麻痺の診断
•
•
•
•
横隔膜の位置（高位・正常・低位）
横隔膜の厚み
横隔膜の形（平坦・ドーム状）
横隔膜の動き
eyeballing:正常・不全麻痺・麻痺
測定：正常呼吸、強制吸気/呼気、sniff
• 小児なので1つのビューで両側を比較できる
• ・・・・
心窩部ビュー（小児）
呼気
吸気
左横隔神経麻痺での
paradoxical motion
呼気
29
横隔膜の機能評価
Boussage Aの方法(Chest 2009)
右、左の測定ポイント
脾臓
肝臓
• Boussage A (Chest 2009)
Diaphragmatic excurtion(移動距離)
静かに呼吸
sniffing
深呼吸
Boussage A (Chest 2009
Ventilator-Induced
Diaphragmatic Dysfunction
人工呼吸器離脱への利用
• Diaphragm dysfunction assessed by
ultrasonography: Influence on weaning
from mechanical ventilation
• Kim WY et al.
• Crit Care Med 2011; 39:2627–2630
• Excurtion<10mm、奇異運動ありだと
• ICU滞在＆入院日数延長
• ウイーニングも失敗率が高い！
30
横隔膜は3層構造で観察される
横隔膜の厚さの変化で見る評価法
echogenic
non-echogenic
echogenic
Umbrello M
Critical Care
2015
先ほどの例では・・・
厚みの変化率
TF:Thickning Fraction
• 横隔膜の厚みをDとすると
TF= （吸気終末Dー呼気終末D）x100
呼気終末D
呼気終末
8mm
吸気終末
14mm
TF=100x(14-8)/8=75%
横隔膜移動距離 vs. TF
• TFはPressure Time Productとの相関が良い
（食道内圧を利用した呼吸努力の指標）
横隔膜評価はまだ国際的に
コンセンサスは得られていない
Chest wall
recoil pressure
【欠点】
• TFは肺容量に依存する
• 計測者による測定間誤差
• 人工呼吸状態での評価法が未確立？
31
旬の肺エコー
•
•
•
•
•
•
気胸診断
間質症候群診断
胸水の診断
肺塞栓の診断
肺炎の診断
肺腫瘍、胸壁腫瘍、転移性腫瘍の診断
・・・など、フィールドが拡大中！
ABCD sonography目次
超音波で
１） Circulationを診る
→ショックの原因を見破る
２） Breathingを診る
→呼吸困難の原因を見破る
３） Etc：おまけ
皮膚の腫れなども観察できます
（蜂窩織炎の事例）
※
なおったあと
※
水を含んで
玉石様に見える
“あたらしい”エコーの使い方
ABCD sonography
• 気道を見る
• 肺を見る
• お手軽心エコー
• その他
書籍で知識を得たい!という方は・・
Point of care
超音波全般
本邦初の
肺エコー書籍
POC超音波
キホンと応用
32
現在LiSAという雑誌にも
ABCD sonographyメンバーが
連載中です
昨日今日の動画関連はコチラで！
～www.ProjectQQB.com～
QUESTIONS?
33

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