個人情報開示等申請書

株式会社ADKアーツ
個人情報保護問合せ窓口　宛
平成　年　月　日
個人情報開示等申請書
私は、貴社に対し下記の事項を申請いたします。
（ふりがな）
㊞
ご本人氏名
ご本人住所
西暦　年　月　日
生年月日
〒
E-mail アドレス
電話番号
↓ 代理人による申請の場合、こちらを追記してください。
（ふりがな）
㊞
代理人氏名
代理人住所
西暦　年　月　日
生年月日
〒
電話番号
E-mail アドレス
申請内容の記入
①～④のうち、ご希望の項目を一つ選んで☑を入れ、必要な情報をご記入ください。
□
① 利用目的の通知を希望する
あなた個人を特定するために必要な事項です
ので、個人情報をご提出した際の状況につい
て詳しくご記入ください。
□
② 個人情報の開示を希望する
ご希望する個人情報の内容に
チェック☑をしてください。
□
③ 個人情報の訂正・追加・削除を希望する
ご希望する訂正・追加・削除の内容を
改定前と改定後でご記入ください。
□
提出年月日
案件名
年　月　日
提出先
弊社担当者名
提出時の状況
(アンケートや応募等)
□入手年月日　□入手方法　□氏名　□住所　□電話番号　□FAX番号
□e-Mailアドレス　□勤務先　□勤務先住所　□所属・役職
□勤務先電話番号　□勤務先FAX番号　□勤務先e-Mailアドレス
□その他
（具体的にご記入ください）
改定前
改定後
④ 個人情報の利用停止を希望する
利用停止を求める個人情報の内容について、
詳しくご記入ください。
＜ご注意事項＞
・請求者ご本人様の本人確認資料が同封されていない、あるいは同資料の記載が不鮮明であったり、本申請書の記載に不備がある場合には、申請
の受付ができませんので、ご了承ください。
・今回ご提供いただいた個人情報は、記載内容の確認、及びその特定や申請内容の検討、また申請者様への対応やご連絡に必要な範囲で使用い
たしますので、ご了承ください。
2015.12　作成

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