様式第3号 - 大間町

様式第3号
大間町奥戸ゆうゆう館使用料減免申請書
平成
大間町長
金
澤
満
春
年
月
日
様
(
申請者
使
用
責
任
者
団体名
)
住
所
氏
名
○
印
電話
下記のとおり、大間町奥戸ゆうゆう館の使用料の減免(免除)方を申請いたします。
使 用 部 屋 別
使
用
日
時
平成
年
月
日(
曜日)
午前・午後
時
分から
平成
年
月
日(
曜日)
午前・午後
時
分まで
第
号
使 用 目 的 及 び
減 免 申 請 理 由
その他参考事項
許可年月日及び番号
決 町
裁 長
副
町
長
平成
年
月
総
括
参
事
日
課
主
長
幹
決裁
係
平成
年
月
免除する
(規定使用料
円・第
条第
減額する
(規定使用料
円・減額使用料
減免する
(規定使用料
円・理由
項第
円第
号
条
適用)
項適用)
)
日