様式第3号 大間町奥戸ゆうゆう館使用料減免申請書 平成 大間町長 金 澤 満 春 年 月 日 様 ( 申請者 使 用 責 任 者 団体名 ) 住 所 氏 名 ○ 印 電話 下記のとおり、大間町奥戸ゆうゆう館の使用料の減免(免除)方を申請いたします。 使 用 部 屋 別 使 用 日 時 平成 年 月 日( 曜日) 午前・午後 時 分から 平成 年 月 日( 曜日) 午前・午後 時 分まで 第 号 使 用 目 的 及 び 減 免 申 請 理 由 その他参考事項 許可年月日及び番号 決 町 裁 長 副 町 長 平成 年 月 総 括 参 事 日 課 主 長 幹 決裁 係 平成 年 月 免除する (規定使用料 円・第 条第 減額する (規定使用料 円・減額使用料 減免する (規定使用料 円・理由 項第 円第 号 条 適用) 項適用) ) 日
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