様式第１号 許可番号第 号 大間町奥戸ゆうゆう館使用許可申請書 平成 大間町長 金 澤 満 春 年 月 日 様 ( 使 用 申請者 責 任 者 団体名 ) 住 所 氏 名 ○ 印 電話 下記のとおり使用したいので申請いたします。 使 用 種 別 講習会、研修会、実習会、会議、講演会、その他（ ） 使 用 目 的 又 は 内 容 使 使 用 用 日 部 時 屋 平成 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 時 分から 平成 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 時 分まで 別 使 用 附 属 施 設 電気使用（ 入場料等徴収の有無 有（ 有・無 ）円 ） 設備使用（ （ ）円 有・無 （ ） ）円 無 特別の設備、特殊物件 の 搬 入 等 の 詳 細 入 場 人 員 使 用 料 人 決 町 裁 長 ・許可する 副 町 長 ・許可しない 使 円 総 括 参 事 課 主 長 幹 ・条件付きで許可する 平成 用 料 年 納 入 期 日 月 日 決裁 係 平成 年 月 日
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