様式第３号 大間町奥戸ゆうゆう館使用料減免申請書 平成 大間町長 金 澤 満 春 年 月 日 様 使(用責任者 申請者 団体名 ) 住 所 氏 名 ○ 印 電話 下記のとおり、大間町奥戸ゆうゆう館の使用料の減免（免除）方を申請いたします。 使 用 部 屋 別 使 用 日 平成 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 時 分から 平成 年 月 日（ 曜日） 午前・午後 時 分まで 第 号 時 使 用 目 的及 び 減 免 申 請理 由 その他参考事項 許可年月日及び番号 平成 年 月 日 係 主 幹 課 長 副町長 町 長 決 裁 決 平成 免除する （規定使用料 円・第 条第 減額する （規定使用料 円・減額使用料 減免する （規定使用料 円・理由 項第 円第 号 条 適用） 項適用） ） 裁 年 月 日
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