様式第１０号（第１５条関係）
年
（あて先）
月
日
川口市長
報告者
住
所
団 体 名
代表者名
○
印
かわぐち市民共同発電所設置事業支援金交付請求書
年
月
日付け
第
号にてかわぐち市民共同発電所設置事業支援金交
付決定通知書を受けましたので、次のとおり支援金の交付を請求します。
支援金交付請求額
金
円
金融機関名
銀行番号
支
支店コード
店
名
支援金の 預 金 種 類
振 込 先
口座名義
口座番号
普通
ふりがな
・
当座