様式第１号 川口駅東口公共広場イベントスペース利用申請書 （あて先） 川口市長 受付 年 月 日 № 許可 年 月 日 № 年 月 日( ) か ら 年 月 日( ) ま で 時 分 ∼ 利 用 年月日 団体名 申 住 所 〒 請 利 時 用 間 分 氏 名 者 午 前・午 後・夜 利用区分 □ 全 時 間・全 日 使用料 円 面 (1,200 ㎡ ） □ 区分Ａ（ 100 ㎡ ） □ 区分Ｂ（ 50 ㎡ ） □ 区分Ｃ（ 電 話 （ ） ― 円 50 ㎡ ） □ 区分Ｅ（ 800 ㎡ ） 住 所 〒 氏 名 電 話 （ ） ― 円 利 円 50 ㎡ ） □ 区分Ｄ（ 実 施 責 任 者 円 円 円 用 目 的 （詳細は別紙『企画書』による） 減免理由 合 計 金 額 利用条件 ※太線の中だけ記入してください 次長 係長 主査 主事補 受付 受付 平成 年 月 日 ・許可 決裁 平成 年 月 日 ・不許可 キリトリ 川口駅東口公共広場イベントスペース利用申請書（控） 受付年月日 年 月 日 利用年月日 年 月 日 （ ） № から 年 月 日（ ）まで 利 用 区 分 全面・区分Ａ・区分Ｂ・区分Ｃ・区分Ｄ・区分Ｅ 時 間 区 分 午 前 ・ 午 後 ・ 夜 間 ・ 全 日 （連絡先） 使用料 川口市役所 都市整備部都市整備管理課 庶務係 電話 ０４８（２５８）１１１０ 内線５２５２ 円 受 付
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