様式第２号 川口駅東口公共広場イベントスペース利用変更許可申請書 （あて先） 川口市長 受付 年 月 日 団 体 申 住 請 者 氏 名 所 名 話 （ ） ― 電 利用年月日 変 更 利 用 区 分 前 時 間 区 分 利用年月日 変 更 利 用 区 分 後 時 間 区 分 使 用 料 № 年 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで 許可番号 № 全 面 ・ 区分Ａ ・ 区分Ｂ ・ 区分Ｃ ・ 区分Ｄ ・ 区分Ｅ 午 前 ・ 午 後 ・ 夜 間 ・ 全 日 年 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで 全 面 ・ 区分Ａ ・ 区分Ｂ ・ 区分Ｃ ・ 区分Ｄ ・ 区分Ｅ 午 前 ・ 午 後 ・ 夜 間 ・ 全 日 既納使用料 変更後使用料 追加金額 円 減免理由 円 利用条件 ※太線の中だけ記入してください 次 長 係 長 主 査 主事補 受 付 受付 平成 年 月 日 ・許可 決裁 平成 年 月 日 ・不許可 キリトリ 川口駅東口公共広場イベントスペース利用変更許可申請書(控） 受付年月日 年 月 日 № 利用年月日 年 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで 利 用 区 分 全 利 用 時 間 午 前・午 後・夜 間・全 日 （連絡先） 面・区分Ａ・区分Ｂ・区分Ｃ・区分Ｄ・区分Ｅ 使用料 川口市役所 都市整備部都市整備管理課 庶務係 電話 ０４８（２５８）１１１０ 内線５２５２ 円 受 付
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