様式第５号 川口駅東口公共広場イベントスペース利用許可取消申出書 年 月 日 （あて先） 川口市長 団 体 名 申 請 者 住 所 氏 名 電 話 （ ） ― 利用年月日 許 可 利 用 区 分 内 容 時 間 区 分 № 年 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで 許可番号 全 面 ・ 区分Ａ ・ 区分Ｂ ・ 区分Ｃ ・ 区分Ｄ ・ 区分Ｅ 午 前 ・ 午 後 ・ 夜 間 ・ 全 日 取 消 理 由 使 用 料 既納使用料 還付（不還付）理由 還付金額 円 円 還 付（規則第８条第１項第 号に該当） 不還付 ※太線の中だけ記入してください 受付 平成 年 月 日 次長 係長 主査 主事補 受付 決裁 平成 年 月 日 ・許可 ・不許可 キリトリ 川口駅東口駅前公共広場イベントスペース利用許可取消申出書(控） 利用年月日 年 月 日（ ）から 年 月 日（ ）まで 許 可 番 号 № 利 用 区 分 全面 ・ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ ・ Ｅ 時 間 区 分 午前 ・ 午後 ・ 夜間 ・ 全日 上記内容の取消申出を受理しました。 平成 年 月 日 既納使用料の取扱は以下のとおりです。 還 付 （申請者が指定する金融機関（郵便局を除く）に振込みとなります。） 不還付 川口市役所 都市整備部都市整備管理課 庶務係 （連絡先） 電話 ０４８（２５８）１１１０ 内線５２５２ 受 付
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