Honjyo Grip Winter Festival 201６ ※ 参加者ゼッケン（主催記入）参加申込用紙ハンドルネーム（未記入者は本名）フリガナハンドルネームで表彰結果を公開予定氏　名生年月日年　月　日(　歳) 性　別男・女住　所〒電　話携帯番号免許証番号 ※ 参加車両（１０３ｄＢの音量規制有り）車種（スカイラインＧＴ-Ｒ）型式（ＢＮＲ３２）血液型型（Rh ＋・－）色参加クラス自己申告レベルに○ 該当の方は ○ グリップクラス　・　軽カークラス初級　・　中級　・　上級レディース　・　シニア(５５歳以上)　・　ノーマル車　・　ハイブリッド車本庄サーキットの秒　・　初走行ベストタイム ※お知り合いの方と同グループ希望などありましたらご記入ください。 ※誓約書主催者殿私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、けして他を非難したり責任追及、損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。又、私の過失及び事故により損害を与えた場合、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。本人署名印２０１６年　月　日参加者が２０歳未満の場合保護者署名印個人情報取り扱いについて ① お預かりする個人情報はお客様に対するご連絡および当社の提供するサービス等を今後、継続的にご案内する以外の目的には使用しません ② 法的な要素等、特別な理由のない限りお客様の同意無く第三者へ開示・提供いたしません ③ 有効期限を経過した情報については、責任をもって廃棄処分いたします主催　：本庄ウインターフェスティバル事務局お申込方法： ○ 必ずお電話にて空き状況をご確認後、お申込ください。電話申込後に本参加申込書にご記入の上、現金書留 or FAXにてお申込みください。 ※ 郵送でのお申込みは、参加申込書に参加料を添えて現金書留にて下記の申込先までお送りください。 ※ FAXでのお申込みは、参加申込書をFAXにて送信後、参加料を下記の口座にお振込みください。 ◆必ず振込人名義の後に日程を入力してください。　例：２月７日に参加の本庄三郎さんの場合、「ホンジョウサブロロウ２０７」と入力してください。 ◎ジャパンネット銀行　本店営業部普通預金　口座番号４７６８４８６　ホンジョウサーキット　タカノシンイチ　参加料の入金を確認次第、正式受理となります。　不受理及びキャンセル: 不受理及びキャンセルの場合、参加費の返金を行いますが、事務手数料1.000円を差し引いて返金させて頂きます。大会当日の１週間前を切ってからのキャンセルの場合、いかなる場合でも参加料の返金は致しかねますので、ご了承下さい。お申込先：〒367-0224 埼玉県本庄市児玉町高柳８８３お問合せ： 0495-72-9611 （毎週木曜定休日）ＦＡＸ： 0495-72-9612