TRUST CIRCUIT RUN2015 TC2000 グリップ走行会　申込書エントリーショップ名（ショップ様経由でのエントリーの場合、記入してください）開催日　2015年2月14日（土）開催場所　筑波サーキットコース2000 ふりがな生年月日月　日　歳男女氏名西暦　年血液型型　RH （+　•　−) 〒（　）住所自宅緊急連絡先電話番号携帯車種　参加車両 EG型式　車両型式　排気量　氏名　続柄電話番号色登録ナンバー（千葉○○○　あ○○-○○）パワー　PS タイヤブランド/製品名使用タイヤタイヤブランド/製品名フロントリアサイズサイズ ←TC2000が初めての場合、他のサーキットのタイムを記入 TC2000でのベストタイムサーキット名：　タイム参加クラス □サーキットは未経験誓約書主催者殿私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。参加申込書に署名捺印頂くことによりサーキット側の保険に加入して頂いたものとみなし申し込み受理後はいかなる場合においてもキャンセル返金等には応じられませんのでご了承ください。 2015年　月　日本人署名印保護者署名印　※参加者が20未満の場合、保護者の署名•捺印が必要です株式会社トラスト〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地 TEL.0479-77-3000 受領日スタ受付No フ記入申込書 • 誓約書を記入の上、FAX もしくは郵送でお送りください。 ●FAX 0479-77-2539　●郵送〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 サーキットラン係