2016年JAF関東ダートトライアル選手権第1戦ＪＭＲＣ関東ダートトライアルシリーズ《JMRC全国オースター選抜戦》参加クラス重複車ゼッケンＦＳＣダートトライアル参加申込書ゼッケン私は国際モータースポーツ競技規則に基づいた国内競技規則ならびに競技会特別規則書に従い、下記のとおり参加を申し込みます。（競技者が記入の事）（競技者と異なる場合のみ記入）参加者ライセンス：国際・国内フリガナ参加者氏　名－フリガナ年生年月日血液型性　別氏　名月日生才Ｒｈ＋－型〒住　所電話番号－地域コード／ライセンス番号運転免許証番号取　得　日昭和・平成月年日有　効　年所属クラブ名参加車両・申参加クラス年号 2 月迄 3 略称重複参加者名有　・　無クラス順位 1 第重複参加者主な競技歴（過去の実績等）競技会名国際　・　国内　／　Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ競技者ライセンス：ー競技者／ドライバ 4 5 参加クラス 6 N1500&PN1　・　ＰＮ２・　Ｎ１・　Ｎ２・　Ｓ１・Ｓ２・　Ｄ ○印をつけてください。　○印をつけてください。メーカー車両名（通称名）車両型式登録番号（ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ）過　給　器年　式排　気　量参加車両有　・無ｃｃ AE ・ PN ・Ｎ・ＳＡ・ＳＣ・Ｄ車両改造車検有　・無ロールバー有　・無参加車両名書（１５字以内）（シパック、ランコー等のメーカー車両名をめる事）誓　約　書私は当大会シリーズ共通特別規則ならびに国際モータースポーツ競技規則および国内競技規則の規定に同意致します。また競技参加に当り関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身および私の指名した運転者、ピット要員等の受けた損害について、決して日本自動車連盟（ＪＡＦ）、オーガナイザーおよび大会役員、係員、大会関係者、コース管理者、会場関係者ならびに他の競技者等に対して非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。万一私が事故をひき起した場合、事故に起因するすべての賠償責任を負うことを誓約致します。なおこのことは、事故が上記オーガナイザー、又は大会役員、係員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。また運転者は、本大会について標準能力を持っていること、ならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適確であり、かつ競技が可能であることを誓います。領収証の要・不要に○を付けて下さい。　必要　・　不要平成 27 年月日参加者署名印（競技者と異なる場合のみ記入）競技者署名印親権者署名印（上記競技者が満２０歳未満の場合に記入）必要の場合、領収証の宛名様参加費用の送付方法に○印、金額をご記入ください。郵送　・　振込金額円振込の場合は振込み日を記入してくださ振込日平成27年月日郵便の受理書発送先〒住　所氏　名様