ストリート GAME inHOBBY 参加申込書 様

ストリート GAME inHOBBY 参加申込書
参加クラス(○印)
開催年月日:平成 27 年 3 月 22 日
参加車両
メーカー
排気量
F:ファンクラス
L:レッツクラス
E:エンジョイクラス
CC
X:クロスオーバー
氏
名
性別
ふりがな
生年月日
昭・平
住
年
〒
所
―
男
月
日
県
市・郡
・
㊞
女
年令
TEL
(
)
-
携帯
(
)
-
才
KTM 車両 6000 円・一般車両 6500 円
参加費用(○印)
@
Mail
※ エントリーは 5 日前までに参加申込書(誓約書)に所定の事項を必ず自筆記入、署名、捺印し参加費を添えて現金書
留、銀行振り込み、又は店頭でお申込下さい。
誓約書
承諾書
T.FLEX モーターレクリエーション事務局
T.FLEX モーターレクリエーション事務局
私は当大会の競技に出場し役員が示す競技規則に
上記参加者が、大会主催者、事務局及びコース責任者,従業員
従うことに同意します。尚、競技参加に関連して
雇用者並びに施設,器材,車両に損害を与えたときは,
起こった事故受けた損害(死亡・後遺症障害)について
その損害を私の責任において損害賠償致します。又,
決して主催者に責任を追及したり、損害賠償を
参加者名
参加者が競技参加に関連して起こった事故で受けた損害
要求しないことを誓約し、参加出場を申し込みます。
㊞
親権者名
㊞
(死亡・後遺症障害)について決して主催者に責任を追及したり
損害賠償を要求しないことを誓約し承諾します。
(注)誓約書へ参加者の署名、捺印の無い場合は出場を認めません。又、参加ライダーが満20才未満の場合、
承諾書へ親権者または保護者の署名、捺印が必要です。(拇印は認めません)
(切り取り線)
〒
-
※ 受付時に提示してください。
※ 郵便の宛先は必ず記入してください。
貴方は、ストリート GAME に参加を申し込まれ、
規則に従うことを同意されましたのでここに参加を
様
認めます。本受理書を以て出場料の領収書を兼ねさせて
頂きます。
参加クラス
メーカー
参加車両
平成 27 年
月
日
参 加 料
様
円
T.FLEX モーターレクリエーション事務局 ㊞