一般社団法人日本ブラジリアン柔術連盟 第２回全日本チーム対抗柔術選手権 2nd ALL JAPAN TEAM JIU-JITSU CHAMPIONSHIP ２０１6/１ /３１台東リバーサイドスポーツセンター 参加申込書 ふりがな 氏名 帯色 帯 ふりがな 氏名 帯色 帯 ふりがな 氏名 帯色 帯 加盟団体のみ、複数チーム参加可 チーム名 団体ナンバー 連絡先電話番号 E-mail 出場カテゴリー 参加費支払方法 青･紫帯70kg以下級 現金書留 ※参加費を同封してください 青･紫帯無差別級 銀行振込 ※振込明細書を同封してください 茶･黒帯70kg以下級 クレジットカード決済 ※E-mailに請求書を送付致します 茶･黒帯70kg以下級 女子白･青帯無差別級 女子紫・茶･黒帯無差別級 誓約書 私は大会ルールを遵守し正々堂々と試合することを誓います。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く 理解し、同意した上で出場を申し込みます。支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。大会 においては主催者の指示には速やかに従います。大会における事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うも のではなく、主催者及び関係者に一切の保障を請求しないことを誓約し出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖 像権およびそれらに付帯する全ての権利が主催者に帰属することを了承します。パンフレット、場内掲示、及び公式結果の掲載 の際に、集められた個人情報が適切に利用されることを了承します。 本人署名 本人署名 本人署名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 月 日 ※２０歳未満の方が出場の場合、以下に保護者(団体指導者)の署名が必要になります 保護者署名 年
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