記入例 第２号様式（第７条関係） 中野区放課後子ども教室推進事業実施計画書 団体の 名称 事業の 名称 ○○○会 ○○○○○○○ 名称 実施場所 ① ○○小 学 校 校 庭 ・体 育 館 ②○○区 民 活 動 センター 所在地 ①中 野 区 中 野 ○－○－○ 事業の概要 ②中 野 区 中 野 ○－○－○ 放 課 後 や休 日 の〇〇小 学 校 を活 用 し、主 に地 域 内 の小 ・中 学 生 を対 象 として体 験 学 習 や 遊 び 、 学 習 な ど の 場 を 提 供 する 。 事 業 の実 施 を通 じて、子 どもの居 場 所 づくりをすすめ、子 どもにさまざまな交 流 などの 機 会 を 提 供 する こと を 目 標 と する 。 事 業 の詳 細 １ 事 業 の予 定 期 間 平 成 ２８年 ４月 ～平 成 ２９年 ３月 ２ 事 業 の予 定 日 数 平 日 ２４日 、休 日 ２４日 、合 計 ４８日 ３ 具 体 的 な事 業 の内 容 「放課後子ども教室」と しての具体的な事業計画 を記入してください。 工 作 〔 隔 週 土 曜 ２ 時 間 ○○ 児 童 館 〕 手 芸 〔 隔 週 土 曜 ２ 時 間 ○○ 小 学 校 家 庭 科 室 〕 勉 強 会 〔毎 週 水 曜 ２時 間 ○○中 学 校 学 習 ア ド バ イ ザー を 配 置 〕 料 理 教 室 〔 月 １ 回 日 曜 ３ 時 間 ○ ○ 地 域 セン タ ー 調 理 室 〕 ド ッジ ボー ル 、サ ッ カー な ど〔 不 定 期 ○ ○ 小 学 校 校 庭 又 は 体 育 館 〕 実施内容 ４ 事 業 の対 象 者 幼児 小学生 中学生 ５ 事 業 の参 加 予 定 者 数 １日 当 たり３０人 ６ 学 習 アドバイザー 有 り（学 習 内 容 数 学 ・英 語 ）・無 し 安全管理 １ 安 全 管 理 員 平 日 ３人 、休 日 ３人 ２ 安 全 及 び安 心 のために工 夫 していること 事 業 実 施 前 に は 必 ず 安 全 チ ェ ック シ ート で 確 認 を 行 っ て いる 。 緊 急 対 応 マニ ュア ルを 作 成 し 、ス タ ッフ 全 員 が 所 持 し て いる 。 その他 １ 参 加 者 から費 用 を徴 収 する予 定 有 り（金 額 ・使 途 ） １００ 円 ～５０ ０ 円 程 度 で 参 加 者 が 持 ち 帰 る 教 材 や 食 料 を 実 費 徴 収 ・無 し ２ その他 の特 記 事 項 記入例 実施 計画 月 平日 休日 合計 具体的な事業の予定 9日 ・23日 (水 ) 午 後 3時 ～5時 勉 強 会 ４月 2日 2日 4日 12日 ・26日 (土 )午 後 3時 ～5時 手 芸 教 室 19日 (土 ) 午 前 10時 ～12時 料 理 教 室 7日 ・21日 (水 ) 午 後 3時 ～5時 勉 強 会 ５月 2日 ２日 4日 10日 ・24日 (土 )午 後 3時 ～5時 手 芸 教 室 17日 (土 ) 午 前 10時 ～12時 料 理 教 室 ６月 2日 2日 4日 「具体的な事業の予定」部分に 月ごとの活動内容について ７月 2日 2日 「日」「曜日」「時間」「内容」 4日 などの詳細を記載してください。 ８月 2日 2日 4日 【平日】 土曜日、日曜日、祝日、学校休業日 休日以外の月曜日～金曜日 ９月 【休日】 2日 2日 ※春季、夏季、秋季、冬季の学校休業 4日 期間中は、すべて「休日」に入れて ください。 10月 2日 2日 4日 11月 2日 2日 4日 12月 2日 2日 4日 １月 2日 2日 4日 ２月 2日 2日 4日 ３月 2日 2日 4日 合計 24日 24日 48日 記入例 所要経費予定額の合計 １９１，０００円 費目 所要経費予定額 内訳 時 間 × 日 ＝ 時 間 ＠850円 × 運 営 費 （安全管理 員） 講師謝礼費 （学習アド バイザー） 消耗品費 円 1 回の活動につき４時間まで 時間× 日＝ 時間 事業の 所要経 費予定 額及び 内訳 時間= ＠1,400円 × 時間＝ 1 回の活動につき３時間まで 事務用文具 パソコンインク 印刷用紙 一式 3,000円 ＠3,000×２ケ＝6,000円 ＠500×１０包 ＝5,000円 コピー代 印刷代 ＠10×200枚 ＝2, 000円 ＠3×2,000枚 ＝6,000円 内訳 印刷製本費 通信運搬費 借料及び損料 なし なし 指導用手芸教材 教 材 備品の購入はできません。 指 導 者 用 テキスト、参 考書 費 サッカ-ボ-ル 一式 一式 5,000円 5,000円 ＠5,000×３箇 ＝15,000円 子どもの指導や活動に使うものは教材費で計上します。 ※子ども一人一人が使用し、持ち帰るもの、食料品は 参加者負担とします。 （科学実験キット、手作り楽器セット、学習テキスト などは計上できません。） 円
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