【記入例・記入要領】
様式第 21 号
ホームヘルパー従事証明書
氏名
富山 花子
住所
〒XXX-XXXX
○○○○○○○○○○
上記の者は、平成○○年×月△日から平成○×年△月×日までの間で
この様式は、修学資金の
貸与を受けた者が県内
において、ホームヘルパ
ーの業務に従事してい
ることを証明するため
の様式です。事業所長の
押印を受け、返還猶予申
請書、就職届等の添付書
類として提出してくだ
さい。育児休業等の休職
期間がある場合は、欄外
にその期間を記入し、休
職証明書とあわせて提
出してください。
ホームヘルパーとして○○日間従事していることを証明する。
平成○×年××月△△日
施設の所在地
○○市△△××番地
施設の種類
□□□□□
施
名
○○○○○
氏名
△△
設
施設長
△△△
印
《休職期間がある場合》
育児休業等の休職期間がある場合は、欄外にその旨必ず
記入し、休職証明書と併せて提出してください。
（記入例）
・ 育児休業：平成○△年○月～平成○△年×月
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