期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は，平成２８年２月７日執行の京都市長選挙の当日， 下記の事由に該当す る見込みです。下記は真実であることを誓います。 ①期日前投票する日 年 月 日 ②該当するいずれかの□に✔を記載してください。 １ □仕事 □学業 □本人又は親族の冠婚葬祭 □地域行事の役員 □その他（ ２ ）に従事 １以外の用事等のため，□本市区町村以外 □本市区町村内（ ）に外出・旅行・滞在 ３ □疾病，負傷，身体障がい等のため歩行困難 ５ □住所移転のため，本市区町村以外に居住 ③氏名，生年月日等を本人が記載してください。 フリガナ 氏 名 生年月日 明 大 昭 平 西暦 京都市 区 京都市 区 年 月 日 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 （上記と異なる場 合のみ記載） ※区選管使用欄（これより下の欄は記入しないでください。） 照合 受付番号 区 投票区 頁 行
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