期 日 前 投 票 宣 誓 書
私は，平成２８年２月７日執行の京都市長選挙の当日， 下記の事由に該当す
る見込みです。下記は真実であることを誓います。
①期日前投票する日
年
月
日
②該当するいずれかの□に✔を記載してください。
１
□仕事 □学業 □本人又は親族の冠婚葬祭
□地域行事の役員 □その他（
２
）に従事
１以外の用事等のため，□本市区町村以外
□本市区町村内（
）に外出・旅行・滞在
３
□疾病，負傷，身体障がい等のため歩行困難
５
□住所移転のため，本市区町村以外に居住
③氏名，生年月日等を本人が記載してください。
フリガナ
氏
名
生年月日
明 大 昭 平 西暦
京都市
区
京都市
区
年
月
日
現 住 所
選挙人名簿に記載
されている住所
（上記と異なる場
合のみ記載）
※区選管使用欄（これより下の欄は記入しないでください。）
照合
受付番号
区
投票区
頁
行