役 員 等 一 覧

役 員 等 一 覧
法人名:
※該当する性別・年号を○で囲んでください。
役職名
(ふりがな)
氏
名
性別
住
所
生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
月
日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
月
日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
月
日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
月
日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
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明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
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明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
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明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
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明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
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日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
年
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明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
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日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
男・女
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※1) 本様式には、法人登記簿謄本(現在事項全部証明書)に記載されている役員全員(現在就いて
いる方)及び役員以外の方で支店又は営業所を代表する方すべてについて記載してください。
※2) 収集した個人情報については、県有財産売却業務についてのみ使用し、その他の目的のために
は一切使用しません。
ただし、入札参加資格又は県有財産購入申込資格確認のため、大分県警察本部へ照会しま
す。