妙 本 投 票 期日前投票宣誓書 私は、 ※ 日田市議会議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○印 １から５のいずれかに○印を付けてください。 けてください。 1 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等 2 用事、レジャー等のため、投票区外に外出、旅行、滞在 3 病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難 4 刑事施設等に収容 5 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は 上記は、真実であることを 真実であることを誓 であることを誓います。 います。 平成 年 月 日 明・大 氏 名 生年月日 年 月 日 昭・平 住 所 （選挙人名簿に記載 されている住所） 日田市 選挙管理委員会委員長 殿 期日前投票処理簿 ※この欄 ※この欄は、選挙管理委員会が 選挙管理委員会が記載します 記載します。 します。 整理番号 投 票 区 区 分 頁 方 法 月 日 通 常 点 字 代 理 ・ 番 号 区 分 事 由 別 １ ・ ２ 号 代理投票者の補助者 備 考
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